最新收养协议书属于,收养协议书(1合集)

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最新收养协议书属于,收养协议书(1合集)

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收养协议书属于 收养协议书篇一

甲方(收养人):(姓名、住址)

乙方(送养人):(姓名、住址)

甲乙双方就收养(被收养人姓名)达成协议如下:

被收养人的基本情况

(写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

收养人是单位的(职务),现年岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在市区(县)街号。

收养人的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)。

收养人保证在收养关系存续期间,尽扶养被收养人之义务。

甲乙双方在本协议签订后日内,到民政局办理收养登记手续。

本收养协议自公证机关公证之日起生效。

甲方:(签字、盖章)

乙方:(签字、盖章)年月日

年月日

说明

收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定,收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此,收养必须符合一定的条件,收养不得违背计划生育的法律、法规,以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

根据《收养法》第4条规定,被收养人的条件是:下列不满十四周岁的未成年人可以被收养:

①丧失父母的孤儿;

②查找不到生父母的弃婴和儿童;

③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

收养人应当同时具备下列条件:

①无子女;

②有抚养教育被收养人的能力;

③年满三十五周岁。

送养人的条件是:

①孤儿的监护人;

②社会福利机构;

③有特殊困难无力抚养子女的生父母;

④生父母送养子女,须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养;

⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

签订收养协议应当注意的问题有:

(1)收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养,须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的,应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的,该未成年人的监护人不得将其送养,但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的,须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的,应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意,可以收养继子女(见《收养法》第14条)。无配偶的男性收养女性的,收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上,但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女,还可以不受收养人无子女的限制。

(2)登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的,应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议,并可以办理收养公证;

收养人或者送养人要求办理收养公证的,应当办理收养公证。

(3)孤儿或者生父母无力抚养的子女,可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡,另一方送养未成年子女的,死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的,其他人应当尊重其意愿,不得泄露

收养协议书属于 收养协议书篇二

收养人潘a,男,汉族,19xx年6月27日生,住址泰顺县罗阳镇东大街号。

收养人胡b,女,汉族,19xx年4月10日生,住址泰顺县罗阳镇东大街1号。与潘a是夫妻。

被收养人潘a,男,汉族,19xx年11月1日生,住址泰顺县罗阳镇东大街号。现住址。

被收养人之父蔡c,男,年月日,住址。

收养人潘a、胡b夫妇于19xx年11月1日在自家门口收养了弃婴(男),后取名为潘a。经有关部门同意登上了户口。从此,潘a与潘a、胡b夫妇成立了养孙子与养祖父母关系,至今已有15年多。后,潘a查找到了亲生父亲蔡c(母亲离异),就回到其亲生父身边生活至今。现双方收养关系形同虚设,经协商自愿达成解除收养关系的协议。依据《中华人民共和国收养法》的有关规定,协议如下:

一、收养人潘a、胡b与被收养人潘a经协商同意自愿解除收养关系,该协议自双方签字之日起生效。

二、解除收养关系后,双方互不干涉各自的事务,养孙子与养祖父母之间的权利、义务关系即随之解除。

三、没有其他争议。

被收养人:(签字)

收养人:(签字)

被收养人之父:(签字)

时间:年月日

收养协议书属于 收养协议书篇三

收养协议书(标题要居中)

甲方(收养人):×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业)

乙方(送养人):×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业)

甲乙双方就收养×××(被收养人姓名)达成协议如下:

第一条 被收养人的基本情况

(写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

第二条 收养人×××是××单位的××(职务),现年××岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在×市×区(县)××街××号。

第三条 收养人×××的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

第四条 送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)。

第五条 收养人×××保证在收养关系存续期间,尽扶养被收养人之义务。

第六条 甲乙双方在本协议签订后×日内,到××民政局办理收养登记手续。

本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

甲方:×××(签字、盖章) 乙方:×××(签字、盖章)

××××年×月×日 ××××年×月×日 (落款靠右)

收养协议书属于 收养协议书篇四

收养人:_________(男)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

收养人:_________(女)_________籍人_________年_________月_________日出生,职业_________现住_________

送养人:_________

被送养人:_________,性别_________,_________年_________月_________日出生。

经多方查找,找不到被送养人_________亲生父母,于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子(女),并保证一定将他(她)抚养教育成人,决不遗弃,享受亲子(女)一样的权利。

经审查符合收养条件,我们同意将_________送给他们抚养、教育。

送养人(盖章):_________收养人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

附件

证明

被送养人_________,性别_________,_________年_________月_________日出生。经多方查找,找不到其亲生父母。于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院,由我院抚养、教育至今,故我院是_________的合法监护人。

特此证明

_________福利院(章)

_________年_________月_________日

收养协议书属于 收养协议书篇五

甲方:

张xx,男,生于1991年08月02日,汉族,xx省xx县人,住xx县x镇x村5组5号,身份证号5x524x8226512,电话:187x79480。

周xx,女,生于1990年06月19日,汉族,xx省xx县人,住xx县xx镇x路一段181号附7号,身份证号5x241990x029,电话:13568x88。

乙方:

张xx,男,生于1970年12月06日,汉族,xx省xx县人,住xx县x镇x村6组,身份证号51x5301x2063711,电话:186x5450。

xx,女,生于1986年06月02日,汉族,xx省x区人,住x区x镇x村x组4号,身份证号51x02x8606024x,电话:159x6078。

甲方夫妇已生育有一女张xx。又于20xx年03月20日下午6点零5分(农历20xx年02月15日)生育一女,取名为黄xx。由于家庭困难,考虑到更有利于黄xx的成长、教育、发展。让黄xx有个更好生活成长环境;
由于在生理上乙方因不能生育,也对乙方未来的赡养,相互之间有个后继坚实在的依靠。为此,根据国家有关政策法律之规定和双方实际,经甲、乙双方在平等自愿的基础上,共同协商,在要约和承诺过程中,自愿达成如下收养协议:

一、甲方权利义务:甲方夫妇将幼小(6天)的黄xx于20xx年3月31日前交给乙方夫妇抚养。享有探视权,并配合乙方做好交接和手续完善后工作,除自然“血亲关系”外,终止父母子与子女之间法律关系。

二、乙方权利义务:做好黄xx的接收抚养教育,按父母子与子女之间法律关系的“似制血亲”关系确立。严格按婚姻法规定权利和义务来抚养好黄xx,抚养教育权利和义务与亲生父母关系相同,同时明确乙方另生育子女一律平等相待。确保父母子与子女之间法律关系长期稳定,黄xx得到乙方父母痛爱,为合理的教育、成长、工作、成家立业与产业继承方面的一致性,同时在黄xx成年后乙方享受赡养权利和义务具有连接性。

三、监督管理:甲方乙方互相往来过程中发现不利于对黄xx健康成情况(如欺负、脱管、恶习等),双方均有权利和义务及时提出合情、合理、合法的解决办法,另一方应当及时配合,确保落实孩子有的益工作和事业的完成。

四、违约处理:甲乙双方任何一方随意违反法律规定和上述约定,承担违约金20万元,并赔偿对方全部经济损。

五、变更解除:甲、乙双方如需变更解除此合同需甲乙双方另行协商一致方可变更解除。

六、争义处理:如对本合同发生争议,首先应由甲乙双方协商解决,协商不成时,任何一方均可申请政府有关部门调解和处理,也可以直接向人民法院起诉,不能用非法手段解决争议。

七、未尽事宜:由甲、乙双方另行协商补充完善。

八、生效方式:本协议一式二份,甲、乙双方签字生效。九、保管方面:甲、乙双方各执一份,长期保存,世代永续。

一致共识,立此协议。

甲方:乙方:

收养协议书属于 收养协议书篇六

甲方(收养人):

_____,男,身份证号:_______

_____,女,身份证号:_______

乙方(送养人):

______,男,身份证号:_________

______,女,身份证号:_________

甲乙双方就收养被收养人______一事,本着有利于被收养人的抚养、成长原则,保障被收养人和收养人的合法权益,遵循平等自愿,并不得违背社会公德的前提下,经过协商,自愿达成如下协议:

第一条 被收养人的基本情况:______,男,_年出生,现年_岁,就读于汇文中学;
收养一事已征得被收养人的同意。

第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系,家信在六安市金安区双河镇西街,夫妇均身体健康,有固定收入,生活稳定,符合收养的条件。

第三条 送养人刘亚军、江芳于____年离婚,被收养人______归女方江芳抚养,收养事宜已征得男方刘亚军同意。

第四条 甲方保证在收养关系确定以后,对被收养人视同己出,尽自己全力抚养被收养人。

甲方独立自主抚养被收养人,任何人(包括乙方)均不得出面横加干涉,

第五条 自收养关系成立之日起,甲方与被收养人之间的权利义务关系,适用法律关于父母子女关系的规定;
被收养人与乙方断绝父母与子女关系,被收养人改随收养人的姓氏,乙方不得干涉。被收养人与甲方的近亲属间的权利义务关系,适用法律关于子女与父母的近亲属关系的`规定。

第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系,因收养关系的成立而消除,乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效,被收养人跟随甲方生活。

第八条 本协议生效后,甲乙双方没有其他任何纷争。

甲方:
乙方:

____年__月__日

收养协议书属于 收养协议书篇七

甲方(收养人):身份证号码;

住址:联系电话:

乙方(送养人):身份证号码:

住址:联系方式:

收养孩子姓名:性别:民族:籍贯:

身份证号码:户籍所在地:

经甲乙双方协商,现就乙方的婚生子王瑞哲,送由甲方收养一事,达成协议如下:

1、乙方自愿将婚生子王瑞哲交予乙方收养。甲方表示同意。

2、甲方保证为孩子提供正常家庭的生活环境,生活水平与甲方所在地区基本持平。

3、甲方按时安排孩子入托、就学,资助孩子完成九年义务教育(特殊情况除外)及其他学业。

4、甲方提供适合孩子成长的环境,为孩子身心健康、学业规划等方面提供帮助。

5、甲方为孩子提供基本的医疗保障。

6、乙方在探望收养孩子时,双方协商相关事宜。并积极配合甲方管理孩子。

7、孩子重大疾病住院治疗,甲方通知乙方,乙方作为孩子的监护人,有责任有义务到医院签署病情告知书和手术同意书,并参与孩子的住院护理,乙方食宿费用自理。

8、甲方在收养孩子过程中,确属存在虐待孩子情况的,乙方有权提出批评、申诉,甲方将认真对待严肃处理并及时纠正。

9、因战争、自然灾害、重大疾病和交通意外等不可抗力原因造成孩子伤亡的,甲方不承担责任。

10、本协议一式贰份,甲、乙双方各执一份,经双方签字后生效。

11、乙方把送养孩子的有关证明给甲方;

12、甲方不得收养一段时间又把送养孩子送还乙方;

甲方:乙方:

收养协议书属于 收养协议书篇八

收养人_________与被收养人_________间为收养子女事宜订立契约如下:

_________夫妇,兹愿共同收养_________为养子女。

_________男(女)______年______月_______日出生,_________省_________县人,愿被_________夫妇共同收养。

被收养人的法定代理人_________同意_________被收养。

被收养人自本收养契约书生效之日起,改从收养人姓_________仍名_________。

收养人与被收养人间,有互负抚养的义务,有互享继承的权利。

收养人对被收养人,有管教培育的责任。

本收养契约书经双方签名后生效,特立此契约为凭。

收养人(签字):___________

_________年______月______日

被收养人(签字):_________

法定代理人(签字):_______

_________年______月______日

收养协议书属于 收养协议书篇九

甲方(送养人):xxx、xxx(夫妇)

乙方(收养人):xxx、xxx(夫妇)

甲方于 年农历 月 时 分生一小孩(男),因乙方某种原因需要抱养一小孩抚养,经双方考虑协商协议如下:

1、甲方承认,该小孩为亲生子女,如经亲子鉴定后与甲方无血缘关系,所引发的各种法律责任,甲方负全责。

2、甲方自愿将该小孩交由乙方抚养,抱养起一切费用由乙方负责,抱养时间 年 月 日星期 。

3、乙方自愿抱养该小孩,甲乙双方无经济条件交换。

4、抱养后乙方不得再转抱给别人,如转抱给别人,乙方负一切法律责任。

5、双方考虑,签字生效,不得反悔。如违约所产生的后果,由违约方负责产生的一切违约责任。

6、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方签字盖章:

乙方签字盖章:

年 月 日星期

收养协议书属于 收养协议书篇十

甲方(收养人):_________(姓名、住址)

乙方(送养人):_________(姓名、住址)

甲乙双方就收养_________(被收养人姓名)达成协议如下:

一、被收养人的基本情况_________(写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

二、收养人_________是______(国名)______单位的______(职务),现年______岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在______国___市___区(县)______街______号。

三、收养人_________的基本情况(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。

四、送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)

五、收养人_________保证在收养关系存续期间,尽扶养收养人之义务。

六、甲乙双方在本协议签订后三日内,到______民政局办理收养登记手续。

本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

甲方:_________(签字、盖章)

乙方:_________(签字、盖章)

____________年___月___日

收养协议书属于 收养协议书篇十一

收养协议书(参考文本)

送养人:赵××,男,1968年1月2日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区×村;

送养人:李×,女,1970年9月1日出生,汉族,北京市××区人,农民,住所同上。赵××与李×系夫妻。

收养人:张××,男,1969年5月8日出生,汉族,北京市××区人,农民,住××区××村。

收养人:王×,女,1969年10月28日出生,北京市××区人,农民,住所同上。张××与王×系夫妻。

被收养人:原名赵×,改名张×,女,1992年6月7日出生,赵××与李×之女。

收养人因结婚多年没有生育,又特别喜欢孩子,欲收养子女;送养人因有两个子女,认为将赵×送给收养人抚养,对赵×的成长教育更为有利,所以愿意将女儿赵×送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

经协商达成如下协议:

一、被收养人赵×于20xx年1月15日起为收养人的养女,随收养人共同生活。

二、被收养人以父母称呼其养父母。

三、被收养人的姓名改为张×。

四、协议生效后,上列三方共同遵守法律中关于收养关系

的规定,包括:

(一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

(二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的赡养扶助义务;

(三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习,养成良好品德。

五、被收养人的户口,由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

六、本协议经公证机关公证后生效。

送养人:赵×× 李 ×

收养人:张×× 王 x

被收养人:赵×

证明人:赵×× 张××

××年×月×日

附件:本协议一式4份,送养人、收养人各执1份,证明人执2份。(仅供参考)

收养协议书属于 收养协议书篇十二

收养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现在住址:;身份证号:;联系电话:。

送养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现在住址:;身份证号:;联系电话:。

经收养人与送养人自愿友好协商,就收养达成如下协议:

第一条被收养人的基本情况

被收养人:;性别:;民族:;出生日期:年月日;户籍地址:;现住址:;身份证号:;健康状况:;父母情况:。

第二条收养人的基本情况

工作单位:职务:

婚姻状况:身体状况:

收入状况:财产状况:

有无子女:与被收养人关系:

第三条送养人的基本情况

工作单位:职务:

婚姻状况:身体状况:

收入状况:财产状况:

子女情况:与被收养人关系:

第四条双方权利与义务

1、收养人保证在收养关系存续期间,尽抚养被收养人之法律义务,不得虐待、遗弃被收养人;

2、送养人保证向收养人告知被收养人等信息的真实性,不得干扰收养人与被收养人之间的正常生活,并按时履行本协议约定之其它义务;

3、任何一方违反本协议,均应向守约方支付违约金元。

第五条自收养关系成立之日起,养父母与养子女间的权利义务关系,适用法律关于父母子女关系的规定;养子女与养父母的近亲属间的权利义务关系,适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。养子女与生父母及其他近亲属间的权利义务关系,因收养关系的成立而消除。

第六条 双方在本协议签订后日内,到民政局办理收养登记手续,登记手续办理完毕后日内,送养人应协助收养人办理被收养人的姓名变更、户口转出手续。

第七条本协议一式份,双方各执一份,自双方签字之日起生效,收养关系自收养登记之日起成立。

(以下无正文,为收养人、送养人等人签字并按手印页)

收养人(签字按手印):日期:_______年_______月_______日

送养人(签字按手印):日期:_______年_______月_______日

年满十周岁以上的被收养人意见:日期:_______年_______月_______日

其他抚养义务人意见:日期:_______年_______月_______日

被收养人祖父母、外祖父母意见:日期:_______年_______月_______日

收养协议书属于 收养协议书篇十三

甲方:

男方:_________,年龄_________,单位______________,住址:__________________________________

女方:_________,年龄_________,单位______________,住址:__________________________________

乙方:____________________________

法人代表:________________________

地址:____________________________

邮政编码:________________________

根据《收养法》《中国公民收养子女登记办法》及国家有关计划生育的政策、规定,甲乙双方就甲方送养子女并遵守计划生育规定等问题达成以下协议:

1.甲方送养子女后,自觉遵守有关计划生育的规定,不再生育子女。

2.甲方如违背计划生育的规定,愿意接受处罚。

3.计生部门有权法监督甲方的生育行为。

4.其它:此协议一式三份,甲、乙、登记机关各一份,自签字之日起生效。

甲方(签字):_________ 乙方(盖章):_____________

法人代表(签字):_________

_________年____月____日 _________年______月______日

收养子女要办理哪些程序?

1、收养人与送养人自愿就收养达成一致意见。

收养关系的成立,必须要由收养人和送养人在自愿基础上协商一致。并且对双方合意的形式,法律不作强行要求,可以是口头,也可以是书面形式。但是,外国人在华收养子女,则必须订立书面协议。收养年幼儿童的,一般只需要由收养人和送养人协商一致即可,但被收养人有识别能力的还要征得被收养人的同意,以维护被收养人的合法权益。

2、办理收养登记。

1992年4月1日生效的《收养法》规定除收养弃婴外收养登记不是收养关系成立的必经程序。但1998年《收养法》经修改于同年4月1日生效后,收养登记成为收养关系成立的必经程序。收养当事人自愿达成收养合意后,愿意订立收养协议的在订立收养协议之后,应当向县级以上人民政府民政部门登记,收养关系自登记时成立。收养关系当事人向民政部门办理收养登记时,要提交相关证明材料,有收养协议的要提交收养协议,收养人还应提供身份证明、户籍证明以及健康等其他情况的证明。办理登记的民政机关经审查后,对证件齐全,符合收养实质条件的,准予登记,发给收养证书。

另外,依据我国《收养法》第15条规定:收养查找不到生父母的弃婴和儿童的,办理登记的民政部门应当在登记前予以公告。因此,公告是收养查找不到生父母的弃婴或儿童的必经程序,只有在公告后仍查找不到生父母的,民政部门才能予以登记。

3、办理收养公证。

公证不是收养关系有效成立的必经程序。收养关系当事人在办理收养登记后,可以自愿办理公证。收养当事人各方或一方要求办理收养公证的,应当办理收养公证。收养关系的当事人包括收养人、被收养人、送养人,当事人可以选择当事人之一的住所地的公证机关办理公证。当事人办理公证时,也应该向公证机关提供有关收养证明,经公证机关审查后,对符合条件的予以公证。但是外国人在中国收养子女,需要公证的应当到国务院司法行政部门认定的具有办理涉外公证资格的公证机构办理收养公证。

最后,收养关系成立后,收养人应当到公安机关为被收养人办理户口登记,公安部门应当依照国家有关规定为被收养人办理户口登记。

需要指出的是,在收养法颁布生效前所建立的收养关系,只要该收养关系已被亲友、群众公认,或有关组织证明,虽未经如上程序,也不能算是违法,收养关系视为成立。但是在《收养法》颁布生效以后,不符合上述程序的所谓“收养”,就是违法的,不能成立收养关系。认为自己符合条件的残疾当事人,依上述程序办理收养登记、公证或户口登记时,有关部门不予办理的,可依法提起行政复议或行政诉讼。

收养协议书属于 收养协议书篇十四

甲方(收养人):_________

乙方(送养人):_________

甲乙双方就收养_________(被收养人姓名)达成协议如下:

第一条 被收养人的基本情况_________。

第二条 收养人_________是_________(国名)_________单位的_________(职务),现年_________岁(已婚的,收养人为夫妻双方),住在_________。

第三条 收养人的基本情况_________。(写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件)

第四条 送养人的基本情况_________。(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)

第五条 收养人_________保证在收养关系存续期间,尽扶养收养人之义务。

第六条 甲乙双方在本协议签订后三日内,到_________民政局办理收养登记手续。本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

甲方(签字):_________ 乙方(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点:_________ 签订地点:_________

收养协议书属于 收养协议书篇十五

甲方(收养人):某某某(姓名、住址)

乙方(送养人):某某某(姓名、住址)

甲乙双方就收养某某某(被收养人姓名)达成协议如下:

第一条被收养人的基本情况

(写明:被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址)

第二条收养人某某某是某某单位的某某(职务),现年某某岁

(已婚的,收养人为夫妻双方),住在某市某区(县)某某街某某号

第三条收养人某某某的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)。

第四条送养人的基本情况(写明送养人的姓名或者名称,为什么要送养的理由)。

第五条收养人某某某保证在收养关系存续期间,尽扶养被收养人之义务。

第六条甲乙双方在本协议签订后某日内,到某某民政局办理收养登记手续。本收养协议自某某某公证机关公证之日起生效。

甲方:(签字、盖章)乙方(签字、盖章)

年月日

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