摘 要：明治维新以后，日本大力发展医疗事业，创立了以西方医学为基础的近代医学教育和行政体系，培养了大批职业的医生、助产士和护士等医学人才。近代日本医护队伍的发展，提高了医护人员的社会地位和职业水平，推动了医学知识和卫生意识的传播和普及，为日本人口数量和质量的提高做出了卓越贡献。
关键词：近代日本；医生；助产士；护士
中图分类号：C913.4 文献标识码：A 文章编号：1004-2458（2013）04-0053-07
明治维新以后，在“文明开化”浪潮的指引下，日本大力发展医疗事业，创立了以西方医学为基础的近代医学教育体系，培养了大批的医学人才。其中，助产士、护士的培养和职业化发展同样迅速。近代日本医护队伍的发展为日本人口数量的增加和人口质量的提高做出了卓越的贡献。
一、近代日本医疗事业发展的背景
日本在明治时代以前，“医生”一般指的是中医，中医的本草学在日本广泛传播，草药为日本人生活中之必需。江户时代，医生这个职业与僧侣一样不在“士农工商”身份制之内，谁都可以成为医生，开业也不需要资格。要想成为医生，要么在其他医生门下当学徒，要么研习《伤寒论》等中医书籍自学成才。由于对医生的资格和行医没有限制，医生的资质良莠不齐。当时的医生还被称为“药师”，以卖药为生，以次充好，牟取暴利者屡见不鲜。而负责接生的“产婆”，也叫接生婆，古来有之，在完全职业化之前大多由有经验的妇女充当，1942年正式改名为“助产妇”。江户时代城市中出现了职业产婆，但农村中依然以邻里互助为主。旧式的接生方式使产妇在分娩时经常处于极度不卫生和危险的境地，产妇和新生儿因此而丧生者不在少数。
近代以前，由于日本人比较爱清洁，在生活习惯上不喝生水、不吃肉食，加上岛国地理环境的天然屏障，尤其是江户时代实行锁国政策，有效地防止了大规模传染病的爆发，流行病仅限于天花、麻疹、痢疾等。但是在江户末期被迫“开港”以后，随着与西方国家交往的增多，霍乱、鼠疫、伤寒等致命传染病也入侵日本，每次传染病爆发，少则几千人、多则几万、十几万人死亡①。原有的医学知识和防病治病经验已经无法应对日益猖獗的传染病。
明治新政府成立后，提出“富国强兵”、“殖产兴业”和“文明开化”三大政策，其中《医制》的发布是文明开化政策的重要内容。1871年明治政府派遣以岩仓具视为首的使节团出访欧美，专门派遣藩医出身的长与专斋随团考察欧美国家的医学教育，在传记《松香私志》中长与专斋写道：
在英美考察医师制度时，经常能听到“sanitary”（卫生）、 “health”（健康）等词语，到了柏林以后，好几次在问答过程中出现“Gesundheitspfege”（健康、卫生管理之意）一词。刚开始听到的时候只是照字面意思理解，没有留心，但随着调查逐步深入，我意识到这些词不只是单纯的“健康保护”之意，深究之下发现这里有一个承担着普通国民的健康保护的特殊行政组织机构。它以医学为主要依据，包含理工化学、气象、统计诸学科，将这些运用于政务中，可除去人生中的危害，健全国家的福祉。其内容网罗了与人类生活利害相关的所有因素，流行病、传染病的预防自不用说，上至贫民救济、土地清洁、上下水道的引水清除、街道房屋的建造，下至药品、染料、饮食等的管理，无所不包无所不至，通常称为“Sanitats-wesen”（公共卫生）或“Offentliche Hygiene”（公众卫生）等，是国家行政的重要机关[1]。
岩仓具视使节团归国后，长与专斋就任文部省医务局局长，主持制定《医制》，并于1874年8月18日发布。《医制》内容涉及卫生行政机构、医学教育、医院及产婆（助产士）、药品管理等多项内容，主要作用在于：首先，确立了文部省统辖下的卫生行政机构；第二，与1872年发布的《学制》一起，开创了以西方医学为基础的近代医学教育；第三，在医学教育基础上建立了医生开业资格制度；第四，确立了近代药铺制度和医药分离制度，奠定了卫生行政的基础[2]14。
近代教育的普及也是日本医疗近代化的基础和重要保障。兴办近代教育始自1872年发布的《学制》，此后经不断调整，到1907年，小学入学率已超过97%，初等教育基本普及。日本资本主义在日俄战争和第一次世界大战的刺激下急速发展，与此同时国民的教育需求大增，提高受教育程度成为社会的大趋势。中学（男女别学制度下只招收男生）在1900年已达到218校，此后更是迅速增多，1925年已超过500校。对女子进行中等教育的高等女学校也获得快速发展，1905年达到100校，1925年超过了800校。同时，实业学校（技术类学校，基本只收男生）在该年达到797校。另外，以培养中小学教师为目的的师范学校有103校。中等教育水平的提高为专门教育和大学教育的发展奠定了坚实的基础。1918年《大学令》颁布后，专科大学、私立大学获得国家承认，此外，《专门学校令》针对培养各种高级专门技术人才的专科学校而颁布，私立高等学校受到政府的鼓励和法律的保护。到1920年为止，各类大学16校，专门学校101校[3]。至此，日本近代的学校体系基本建立起来，这为医学教育打下了坚实的基础，国家对医疗卫生的重视提高了医护队伍的社会地位和影响。尤其是初等教育的普及使得更多女性具备了接受更高层级教育的条件和可能，也为女子医护队伍的壮大提供了可能。
二、近代医生制度的建立和医学教育的发展
1874年发布的《医制》第37条规定：对持有医学毕业证书及内科眼科产科等专门科目两年以上实习证书者，授予开业执照许其开业，已经开业的医生无须学术考试，凭其履历与治绩授予临时证书，在《医制》发布后十年内申请开业者须考试获取证书。这一规定的原则是允许已经开业的医生继续执业，将重点放在新近从医之人的教育上。1879年内务省发布《医生考试规则》，为确保考试水准，实行全国统一考试。以1879年颁布的《教育令》为基础，1882年发布了《医学校通则》，此后，医学专科学校制度建立起来，医学教育体系逐渐得到充实。1903年《专门学校令》规定帝国大学、高等学校、高等师范学校以外的高等教育机关都称“专门学校”，私立专门学校也获得承认。1906年开始实行《医师法》，其中对医生的资格规定如下：（1）帝国大学医学科及官立、公立或文部大臣指定的私立医学专门学校的毕业生；（2）通过医生考试者，但只有在上述医学专门学校或外国医学校修满4年以上的医学课程者才有考试资格；（3）毕业于外国医学校或拥有医生资格等具备一定条件者。1914年医生考试取代了医术开业考试。至1918年，日本共有医学校17校，其中大学5校，专门学校12校。随着《大学令》的公布，大学开始增设医学部，医专升格为大学，私立医专不断增加，医学校在质与量两方面都获得充实。
官立第1所医学校是大学东校，1877年4月并入东京大学医学部。从此，东京大学医学部成为近代医学教育的中心，然而毕业生人数稀少难以满足社会的需要。1877年地方府县都设立了医院，纷纷要求内务省卫生局推荐院长，东大医学部的学生一毕业就被聘为地方医院的院长。1879年大阪专门学校成立，但仅凭两所学校仍然难以满足社会对西医的需求。
其实，江户后期很多藩成立了医学校，但与其说是进行系统的医学教育，不如说是为了统一管理医生，以保持医疗的水准来的更确切。随着明治政府采用西方医学方针的制定，这些学校也以新的西方医学教育为包装改头换面，虽然与近代化的医学校、医院的概念还相差甚远，但作为地方性的医学中心很值得期待。加上废藩置县后地方财政困难，西医匮乏，医疗机构极度缺乏，只能寄希望于这些旧式的学校。为了解决医生不足的问题，各地医院兴起了速成医学教育。废藩置县后随着府县行政机能的提高，各地陆续设立公立医院，由于缺乏受过系统教育的医生，各府县努力在医院中培养医生，很多医院一边开业治疗一边传授医学成为常态。这种医学教育机构一般称为“医学教场”，设备稍微完善的地方称“医学所”，待设备及学校组织完备之后从医院独立出来始改称医学校。除此之外，私立的医院也有不少开设此种医学讲习所。据统计，到1878年7月为止，公立医院附属医学教场及医学校的学生有4，313名①；1879年公立医学校有21校，学生2，058名，私立25校，学生875名②。这种短期速成教育的内容虽未必充实，但在缺少医生的情况下也是一种权宜之计。
1882年《医学校通则》发布后，医学专门学校制度建立。两年后，医科学生总数达到4，188人，公立医学校30校，私立医学校因不能适应新的医生考试规则的要求急剧减少，只剩下2校。根据《医学校通则》，医学校分甲乙两种，甲种医学校修业年限4年，必须有3名以上东大医学部的毕业生任教师，甲种学校毕业生可免试获得医生证书，1885年有21校为这样的甲种学校。然而1887年地方行政改革后府县立医学校的费用不再由地方税来支付，导致很多学校倒闭，1888年毕业生免试获得医生资格的学校仅剩9校。1903年《专门学校令》公布，私立专门学校得到国家的承认以后，这种情况才得到改变。1905年日本共有帝国大学医科大学3校，官立医学专门学校5校，公立医学专门学校3校，私立医学专门学校2校。1918年《大学令》颁布，打开了医学专门学校向大学升格的道路。该年帝国大学设医学部4校，公立医科大学1校，官立医学专门学校5校，公立医学专门学校2校，私立医学专门学校5校，共计17校。此后，帝国大学增设医学部，医学专门学校升格为大学，新的私立医学专门学校创设，无论在质量上还是数量上，医学校都获得极大的充实。至1939年，日本共有附有医学部的帝国大学7校，官立的医科大学6校，公立医科大学1校，私立医科大学3校，私立医学专门学校9校，共计26校，全国共有医生64，234人 ③。
日本的医学教育虽然发展很快，但是女性成为医生的道路却困难重重。由于开始时医生资格考试不对女性开放，1885年第1位女医生荻野吟子（1851年—1913年）才得以通过考试获得开业行医资格。虽然不少女性通过个人努力成为医生，但并没有为后来者打开方便之门，直到吉冈弥生（1871年—1959年）开设东京女医学校。吉冈弥生是第27位女医生，历明治、大正、昭和三世为日本女子医学的发展贡献了毕生精力。东京女医学校于1900年建立，专为女性开设。 1912年正式升格为东京女子医学专门学校（以下简称女子医专）。至1935年左右，毕业生人数已经达到3，000余人，就职于全国各地。据统计，1935年日本共有女医生3，200人[4]，绝大部分都是女子医专的毕业生。而日本的女医生数量在全世界也仅次于美国和英国，居第3位，也全赖于女子医专的功劳。1952年女子医专改为新制的东京女子医科大学，至此已经培养了4，420名女医生。
1874年《医制》发布之初，中医23，015人，西医5，274人，中医仍在全国占绝大势力，明治政府也提到要“斟酌医俗事情，循序渐进”推行西方医学，已经行医的中医得到承认。但实际上政府设立的医学校只教授物理学、化学、解剖学、生理学以及内外科等临床医学，不教授中医学。医生开业考试的科目也基本上以物理学、化学、解剖学、生理学、病理学、药剂学、内外科为主，这些超出了中医的知识范畴，导致新近从医之人只能学习西医，而中医过了最初的“酌情”阶段无法培养后继者，虽然他们进行了包括理论斗争、通过对脚气病的中西医比较治疗、议会请愿等种种活动进行争取，但最终在明治后期退出了日本医疗的正式舞台。正如有学者所说，“明治政府在否定中医的过程中推进医疗的近代化，将西方医学作为资本主义发展的有力武器”[5]，建立了以德国医学为模板的近代化的医疗体系。
三、产婆的职业化和护士的诞生
1. 产婆的职业化
《古事记》、《日本书纪》中记载了最早的关于孕妇分娩的历史，从中可以得知古代日本孕妇分娩时要另建产房，丈夫不能入内，由母亲或亲戚中的女性辅助，用竹刀剪断脐带。其中“母亲或亲戚中的女性”就充当了“产婆”的角色。718年制定的《养老律令》中的“医疾令”第16条规定：“从官户（官有奴婢中允许成家者）的子女、官婢中挑选30名15岁以上25岁以下、性格温顺端正的女性，从722年开始培养，期满后担任女医博士”，学习年限为7年，学习内容包括安胎、难产、创伤、骨折、针灸等，这是日本最早的关于分娩技术的记载，当时的女医博士可以说是产婆的鼻祖。从镰仓、室町时代一直到安土、桃山时代，产妇分娩时采取坐姿，助产的人从后面抱住产妇，故被称为“腰抱”。直到江户时代城市的发展才催生了职业产婆，但在农村孕妇分娩时依然由有生育经验的妇女在场指挥协助，这种互助模式一直持续到明治时代[6]4。
城市中虽然出现了职业产婆，但是产婆的资质令人担忧，更没有专门的培养机构。随着近代西方医学的传入和卫生思想的传播，旧式的接生方法不断被人诟病。以前选作产房的地方通常光线差、通风不好，为避免弄脏房间和被褥，便在除去榻榻米的满是灰尘的地板上铺上席子，撒上一层稻草灰和稻草碎屑后让产妇坐在上面生产[6]53。在不卫生的环境里生产的孕妇等于一只脚踏进了鬼门关，能否安全生产全靠运气。遇到难产或大出血时，没有医学知识的产婆通常束手无策，不知如何应对。孕妇的产后调理也是固守古法，在饮食上严格控制，只能吃粥、大酱汤、腌萝卜、腌茄子、杂煮、萝卜汤之类清淡的食物，往往导致营养不良。另外，江户时代中期以后，农民中流行“间引”（即溺婴）、堕胎来人为地控制人口的增长①，而这些行为通常都有产婆的协助。
为革除旧弊，保障生命质量，明治政府成立后进行了一系列的改革措施，加强对产婆的管理并使之职业化就是其中的重要一环。1868年12月，新政府发布《产婆管理规则》，禁止产婆出售堕胎药物和协助堕胎，否则将施以重罚。1874年文部省向东京、大阪、京都三府下达《医制》76条，其中规定产婆须为40岁以上女性，熟知妇女小儿之解剖生理与病理大意，由妇产科医生授予实习证书（妇产科医生在场、接生顺产十人难产二人），并在通过检查后获得开业资格证书。（50条）除去事情紧急无暇召唤医生的情况，没有产科医生或内外科医生的指示，产婆不得进行医疗操作，不得使用妇产科医疗器械。（51条）产婆不得给患者下药。（52条）由于产婆职业的特殊性，从一开始就成为女性的专属职业。《医制》中规定的产婆是接受新式西方医学的新产婆，但是已经开业的旧产婆获准以临时资格得以继续营业，旧产婆的既得权利仍然获得承认。
各地方根据《医制》相继制定了大同小异的产婆规则，1899年为将各地方单独制定的产婆规则统一起来，内阁以敕令的形式发布《产婆规则》，产婆的社会地位得到确认，而新从业者则必须考试合格才能开业。《产婆规则》中规定：年满20岁的女子经过一年以上的产科学习，通过产婆考试，并在产婆名簿上登录者才能从事产婆职业；继续重申除紧急情况外，产婆未经医生同意不得对孕产妇及胎儿施行手术和用药；另外，严重缺乏产婆的地区，由地方官考核申请产婆职业者的履历，在限定的区域，允许无资格从业五年。同年，内务省相继发出《产婆考试规则》、《产婆名簿登录规则》，《产婆考试委员设置规定》等一系列法令发布，从法制上明确了产婆的资格，产婆作为一种专门职业通过国家法律制度得到正式承认。随着国家对人工流产、堕胎药物的严格禁止，产婆职业与国家政策的演变同步发展。1942年《国民医疗法》公布后产婆正式改名为“助产妇”。同年实行孕妇申报制度，规定每个孕妇在确定怀孕后要向市町村政府申报，并领取孕妇手册（即现在的母子健康手册），分娩时由医生或助产妇记录。手册制度导入后，将近九成的孕妇是由助产妇来确定是否怀孕和负责接生的。
1914年全国产婆学校已达127校，《产婆规则》制定时期占绝大多数的旧产婆逐渐减少，1925年时全部产婆中过半数都是考试合格的新产婆[7]。1928年5月12日，日本产婆会成立仪式在东京产婆会馆举行，这是全国各府县产婆组合的联合组织，会员达5万人。1936年《卫生局年报》的调查数据显示，包括指定学校或讲习所毕业者、产婆考试合格者、以前开业者、限定地区开业者在内的所有产婆数量总计60，967人[8]，平均人口一万人中有产婆8.68名。
2.护士的诞生和培养
日本最早开始由女性充当护士始于幕末维新战争时期的伤兵救护，为救治伤兵当时不仅雇佣了外国医师，还有更多的被称为“看病人”的妇女担任看护。这些“看病人”不过是临时雇佣，毫无看护相关的专门知识和技术，多为已婚女性。之后，历经西南战役（1877年）、会津盘梯山火山喷发（1888年）、浓尾大地震（1891年）、中日甲午战争（1894年—1895年）、日俄战争（1904年—1905年）等战争和灾害的救护活动，女性看护业务最终确立下来。随军护士制度开始于明治20年代的日本红十字会，护士养成所的主旨即是“战时看护患者”。整个中日甲午战争期间动员的红十字会护士数量达650名之多。1904年日俄战争时，在陆海军医院工作的护士长有300名，护士1，866名[5]186-187。另一方面，护士教育自1884年美国人M.P.True女士在樱井女子学校创立附属护士养成所（修业年限一年）以来，各种有组织的看护教育逐渐增多。1884年有志共立东京医院看护教育所（修业年限两年）、1886年同志社看护学校（修业年限两年）、1887年东京帝国大学医科大学附属医院护士养成所（修业年限1年）、1890年日本红十字会护士养成所（修养年限3年）、1898年大阪医学校附属护士养成所（修业年限1年）、1904年圣路加女子高等护士养成所（修业年限两年）相继成立[2]94-95。
但是，护士的制度化远远落后于助产妇，直到1915年全国性的护士规则才出台，在那之前都委托给各府县管理。如东京府1900年制定了《东京府护士规则》，其中规定：（1）欲从事护士之业者，须为年满20岁（1914年12月改为18岁）的女子，通过东京府护士考试后获得护士执照；（2）没有主治医师的指示，护士不得进行与治疗相关的手术或给患者用药；（3）护士考试每年两次，考试科目分理论（看护法、解剖生理大意及传染病预防消毒法）和实践两部分，理论考试不及格者不能参加实践考试；（4）本规则施行前已从事两年护士职业者，在本规则施行后6个月内提出申请，审议通过后免试授予执照；（5）本规则不适用于各国立、私立医院的护士。由此确立了必须通过考试才能成为护士的规则，然而如此一来护士数量增加的趋势就可能变慢。为避免妨碍对护士的需求，1901年东京府对护士规则进行修改：在国立、府县立的、修业年限为3年以上的护士养成所或具备同等以上的学科程度的护士养成所获得毕业证书者，申请护士执照时通过审查，可免试获得护士执照。当时符合这一规定的养成所有东京帝国大学医科大学附属医院护士养成所、东京市养育院护士养成所以及日本红十字会护士养成所等。
为对抗传染病、减少人员伤亡，随着卫生思想的普及，不仅医院、家庭也需要相应的知识和了解必要的对策，学习看护的人数大增。加上《医制》颁布以后全国范围内医院的增多（1915年公立私立医院增加到2693家[9]），各种速成护士培养机构纷纷成立，其中以日本红十字会和日本私立卫生会的分会护士培训机构分布最广，人数也最多。无论从修业年限上来看、还是入学考试的难易程度来看，以战时救护为目的的日本红十字会的护士培养都可以称得上是最高质量的。1915年，《护士规则》颁布，规定18岁以上的女子经过一年以上的看护学的学习，或者在地方官指定的看护学校或养成所毕业，获得地方官的许可后，才可以从事护士职业。随着大正时代城市化进程的加快和卫生思想普及，民众更加关注个人的医疗卫生，“患病求医”成为一种常识，医疗的要求和患者增多的一个结果就是医生、医院和护士的增多，明治二十年代到明治末期的20年间护士达到13，925人，而进入大正期后仅仅15年里已经增长了3倍，达到51，125人①。
四、近代医护队伍发展的意义和影响
明治政府积极发展近代医疗事业，建立了完善的医学教育体系，培养了一大批专业技术人才，充实了医生、助产士、护士等医护队伍，对于国民健康产生了深远的影响和意义。
首先，在法律上建立医护人员从业资格制度，提高了职业素质和技能，使国民的生命安全获得保障。建立以西方医学为基础的医疗体系，整体医疗水平得以发展，提高了对抗疾病尤其是大规模传染病的能力。明治后期开始，霍乱、鼠疫、伤寒等急性传染病受到极大控制，病情限于小范围内，民众受灾情况也不能与前期相提并论。
第二，医生、助产士、护士的职业化提高了医护人员的社会地位，吸引越来越多的人加入这一行列。江户时代良莠不齐的医生队伍中滥竽充数者众，医生以卖药为生，医术难以得到保证。明治政府推行的医生开业制度淘汰了医术低劣者，只有通过考试才能成为真正的医生。大学设置医学部，医学生和其他学科的学生一样，毕业后成为国家医疗卫生体系亟需的栋梁之材。直至现在，医学部都是日本大学考试时最难考上的学部，这不仅因为名额有限，更是医生较高的社会地位和收入吸引了大批学生导致竞争激烈所致。新式助产士的出现改变了人们对于接生婆的印象，助产士对产妇的救治和对新生儿的保护大大降低了分娩的风险，获得人们的信任，至二战结束，日本90%的分娩都有助产妇的参与，孕妇死亡率由1899年的4‰下降到1947年的1.6‰②，是美国的一半甚至更低[10]。实际上，从戊辰战争开始，西南战役、中日甲午战争、日俄战争也催生了随军护士，提高了护士的地位和待遇，在客观上引起了对护士职业的重视，特别是战争结束后的表彰直接引发了女性志愿成为护士的热潮。
第三，医疗水平的发展和医护队伍的壮大，推动了医学常识的传播和卫生意识的普及。东京市1923年开始助产士巡回访问工作，其中特别值得注意的是东京赞育会的巡回助产士和大阪市立产科医院、儿科医院、儿童咨询所的访问、保护工作，她们不仅帮助来医院的患者，还直接访问中产阶层以下家庭的婴幼儿和孕妇，免费提供分娩帮助、咨询和指导。这些工作对于孕产妇和婴幼儿的保护、卫生的指导等起到了非常重要的作用。
第四，助产士、护士规则中规定只有女性才有资格，提高了近代女性的社会地位。至1945年，助产士人数最多时有67，612人，护士最多时超过14万人。随着时代的进步和女性就业的增多，女子医护人员对职业的理解也在发生变化，护士职业的变化最为明显。明治时期从事医疗事业的女性大多因为个人原因，或本身遭受疾病困扰（如荻野吟子）、或父兄从医（如吉冈弥生）、或家中亲友病死，都对医护事业抱着类似于宗教的人道主义精神。而随着大正时代城市化进程的加快和卫生思想普及，民众更加关注个人的医疗卫生，加上第一次世界大战后经济不景气带来的女性就业的增加，护士成为为数不多的女性职业中比较有利的选择，即从“天职”意识转变为生活手段。1925年，过了见习期和义务服务期的正规护士每月工资30日元，由于大部分护士都住在医院的免费宿舍中，生活费很低，所以被人们看好[11]。由于技术含量相对较高、收入报酬可观，护士的从业人数仅次于女教师。
总之，明治初期，日本总人口在3，500万左右，至1935年已经增长一倍，超过了7，000万。 从人口增长率来看，明治初年在5‰左右，从1897年起超过10‰。而人口死亡率从最高的22.4‰下降到16‰，孕妇死亡率由1899年的4‰下降到1947年的1.6‰，新生儿死亡率也由1899年的77.9‰下降到1947年的31.4‰。近代日本医疗的发展和医护队伍的壮大为人口数量的增长和质量的提高提供了良好的外部环境，为日本人口发展做出了不可忽视的贡献。
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The Development of Modern Japanese Medical Teams
ZHENG Ya-nan1， LI Zhuo2
（Institute of Japan Studies， Nankai University， Tianjin， 300071， China）
Abstract： Since Meiji Restoration， Japan put a lot of strength on developing its medical cause. Based on western medicine， they built up their own modern medical education and administrative systems， and trained a large number of medical personnel， such as doctors， midwives and nurses and etc. The development of modern Japanese medical teams raised the social status and professional level of the medical workers， promoted the spread and popularization of medical knowledge and sanitation consciousness， and make a remarkable contribution to the boost of Japanese population both in number and quality as well.
Key words： modern Japan； doctor； midwife； nurse