【摘要】有机磷杀虫剂中毒是急诊医学中的常见病，如果治疗措施不得当轻则延误治疗，重则危及生命。通过对多家医院治疗情况观察发现，目前在有机磷杀虫剂中毒治疗中存在诸多误区，并且相当普遍，作者结合20余年临床经验，并参考有关资料做一简单分析。
【关键词】中毒；有机磷；治疗误区
1诊断误区[1]
过分依赖血液胆碱酯酶活性高低评判中毒程度：血液胆碱酯酶活性高低在一定程度上与病情严重程度不成比例，依照血液胆碱酯酶活性高低确定中毒程度偏差太大。有些医生误认为过期农药不会引起中毒或引起的中毒程度较轻，或认为低毒性的农药中毒治疗起来比高毒性的农药中毒治疗起来更容易。以上所有认识都在一定程度上干扰治疗。
2忽视对胃肠道及皮肤残余毒物的清除[2]
有机磷杀虫剂中毒途径可分为：经皮肤吸收、呼吸道吸收、消化道吸收，或多途径共同吸收作用。特别是经皮肤吸收、消化道吸收的病人，仅仅依靠单次清洗皮肤或洗胃（尽管洗胃液变清亮），由于有机磷毒物的高度亲脂性，仍然有大量毒物与皮肤或消化道的脂质相结合而难以脱离下来，如果不能对皮肤反复清洗或反复洗胃，残存毒物就会不断被吸收进入体内，引起中毒症状的加剧或病情的反跳。
3误把利尿排毒作为加快有机磷毒物排泄的重要途径
只有那些分子量小、水溶性性大（脂溶性小）的毒物才有可能经过肾脏排泄，利尿排毒才有意义。有机磷毒物进入机体后，由于有机磷毒物的高度亲脂性，极易与血浆中的血浆蛋白相结合而加大了体积，不能经过肾脏随尿液排出体外，所以利尿排毒不符合实际情况。
4过分依赖血液净化排毒
有机磷杀虫剂进入机体后，迅速分布于各种组织、器官中，在不同组织、器官中其有机磷浓度各不相同，由于有机磷毒物的亲脂性，自然脱落并进入血液中的毒物浓度较低。由于血液净化（灌流）只能清除血液中的部分有机磷毒物，而不是清除体内所有组织、器官内的毒物，因此其治疗效果受到一定限制。并且血液灌流后容易出现血小板减少、出血、贫血、低蛋白血症等改变。
5胆碱酯酶复活剂应用剂量过大，应用时间过长[3]
有机磷杀虫剂进入机体后与体内胆碱酯酶相结合形成磷酰化胆碱酯酶，并抑制胆碱酯酶活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱大量堆积，产生毒蕈碱样症状、烟碱样症状等中毒表现。胆碱酯酶复活剂均属季胺盐类，它含有季胺基和肟基等不同的功能基团，季胺基是一个阳离子基团，能与磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位通过静电引力相结合，促使药物靠近中毒酶，使肟基颈部与磷酰基基颈部位接近。阴离子肟基和磷酰化胆碱酯酶的磷原子亲和力较强，可结合形成肟类——磷酰化酶复合物。随后磷酰肟从中毒酶上脱落下来，使胆碱酯酶游离出来，恢复其水解乙酰胆碱的活性。它有四种特性：①可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性和有部分抗胆碱作用。②对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。③过量可引起正常乙酰胆碱酯酶活性和呼吸肌的抑制。④对有机磷农药有直接解毒作用。如果胆碱酯酶复活剂应用剂量过大或毒物排泄完毕后仍然应用较大剂量胆碱酯酶复活剂，这样过量的胆碱酯酶复活剂就可以结合正常乙酰胆碱酯酶而抑制其活性和对呼吸肌的抑制。这也就是有些病人长时间胆碱酯酶活性不能恢复，而处于低水平状态的主要原因。
6阿托品应用不规范[3-4]
阿托品为毒蕈碱样受体拮抗剂，对毒蕈碱样受体的阻断作用有相当高的选择性，但在很大剂量时也有阻断神经节N1受体的作用。吸收后约有50%和血浆蛋白结合，并能迅速离开血液分布于全身组织。阿托品：肌注：15-20分钟血中达高峰。静注：1-4分钟起效，血中达高峰需8分钟。口服：1小时作用可达高峰。阿托品血中半衰期2小时，3-4小时作用消失，阿托品的应用以最小剂量控制病人毒蕈碱样症状为宜。由于有些医生害怕阿托品用量少了会引起中毒的反跳，长时间大量应用阿托品治疗，最终致病人对阿托品依赖或/和减药困难。因为阿托品在机体内长期占用一些受体，机体为了更好地执行生理功能，毒蕈碱样受体数目就会逐渐增多，即M受体数目上调，当阿托品停用或阿托品减量时，原被占据的受体“放”出，这样，可以接受乙酰胆碱激动的毒蕈碱样受体总数目增加，结果也可以出现一些乙酰胆碱过多激动受体的胆碱能症状。大量应用阿托品还可使M2受体的负反馈调节受到抑制，乙酰胆碱释放增多（M2受体兴奋可抑制乙酰胆碱的释放）。
7对内环境紊乱的忽视
7.1电解质紊乱的产生常常出现低渗血症，主要是大量清水洗胃、大量输入无张力液体、应用大量阿托品（无张力）等，其结果是病人出现脑水肿、意识模糊、昏迷、血压不稳或对解毒剂反应平淡。如果没有及时发现或及时纠正，其结果可能导致病人一系列严重后果。
7.2酸中毒的产生由于缺氧、循环不良、呼吸不畅，以及毒物溶剂的酸性作用等均可导致体内酸中毒的发生，病人出现意识改变、休克或对解毒剂反应不佳。
7.3营养负平衡有些病人由于病情需要而采取禁饮食或病情特别严重不能进食，营养长时间得不到补充，导致机体营养出现负平衡，低蛋白血症，此时如果不能及时补充营养，结果使得病人恢复迟缓，呼吸机辅助通气者则难以脱机。
7.4辅助通气有机磷中毒呼吸衰竭病人常常是由于呼吸肌麻痹或/和中枢抑制引起的，一旦发生呼吸衰竭应尽早给予机械辅助通气缓解病情，切莫摇摆不定延误治疗时机，一旦病情许可则及早撤机，避免机械通气并发症的发生。
8用输血或血浆补充胆碱酯酶[5]
胆碱酯酶：又分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶。①真性胆碱酯酶：即乙酰胆碱酯酶，主要分布于神经节、神经肌肉接头处，血液中的红细胞膜上，能分解乙酰胆碱。②假性胆碱酯酶：主要为丁酰胆碱酯酶，主要分布于血浆中，几乎不分解乙酰胆碱。中枢神经突触间隙为20-30纳米；周围（外周）神经突触间隙为40-60纳米；而红细胞体积（直径7-8微米）即7000-8000纳米。因此，通过向体内输入新鲜血液或血浆以期达到替代“中毒酶”去水解体内积聚的乙酰胆碱的想法是没有依据。主要因为血液中的真性胆碱酯酶主要存在于红细胞膜上，红细胞又不能进入神经间隙（因体积为神经间隙的数百倍），且血浆中以丁酰胆碱酯酶为主，又没有证据证明乙酰胆碱酯酶可以从红细胞膜上脱落下来进入效应部位发挥解毒作用。
参考文献
[1]杜晓冬，陈瑶，邹利群.血胆碱酯酶对急性有机磷中毒患者病情评估的意义[J].现代预防医学，2007（07）.
[2]李奇林，许兆忠，冯小平，等.救治经口有机磷中毒的体会[A].中华医学会急诊医学学会第六次全国急诊医学学术会议论文汇编[C].1996.
[3]崔晓磊.不同剂量阿托品和氯磷定对急性有机磷中毒所致中枢神经系统损伤的影响[D].河北医科大学，2011.
[4]高淑英，张磊.急性有机磷中毒治疗中阿托品用量的影响因素分析[J].医学信息（上旬刊），2011，（06）.
[5]解新良.急性有机磷中毒输血对病情变化的影响[J].实用全科医学，2008，06（2）：150.