[摘要] 目的 探讨低压子宫内膜吸取取样技术在子宫内膜病变中的早期诊断价值。 方法 收集2016年1月～2017年1月就诊于本院有指征而需行子宫内膜评估的患者300例，先后采用低压子宫内膜吸引取样技术与诊断性刮宫术采集子宫内膜组织，并进行组织学诊断。比较两组诊断结果、手术时间、术中出血量、术后出血停止时间、疼痛视觉模拟（VAS）评分、患者检查满意度及样本质量。 结果 低压子宫内膜吸取取样与刮宫取样诊断结果基本一致率达96.33%（289/300）；与刮宫取样病理诊断结果相对照，低压子宫内膜吸取取样对于病理性子宫内膜病变诊断的灵敏度为54.17%，特异度为100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值96.17%，约登指数为0.54。低压子宫内膜吸取取样较刮宫取樣手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，VAS评分明显降低，满意度评分明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。低压子宫内膜吸取取样样本满意率为91.67%，刮宫术样本满意率为94.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 低压子宫内膜吸取取样技术是一种有效、微创、操作简便的子宫内膜病变检查取材手段。
[关键词] 低压子宫内膜吸取取样技术；诊断性刮宫术；子宫内膜病变；病理组织检查；诊断价值
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0064-04
[Abstract] Objective To analyze the early diagnostic value of low-pressure endometrial aspiration sampling technique in endometrial lesions. Methods From January 2016 to January 2017， 300 patients with indications and in need of endometrial assessment who were admitted to our hospital were collected. The patients were successively given low-pressure endometrial aspiration sampling technique and diagnostic curettage for the collection of endometrial tissues， and histological diagnosis was carried out. The diagnostic results， surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bleeding stop time， pain visual analog score（VAS）， patients" satisfaction with the examinations and sample quality were compared between the two groups. Results The basic coincidence rate of low-pressure endometrial aspiration sampling and curettage sampling was 96.33%（289/300）； compared with the results of pathological diagnosis of curettage sampling， the sensitivity of low-pressure endometrial aspiration sampling in the diagnosis of pathological endometrial lesions was 54.17%，specificity was 100.00%， positive predictive value was 100.00%， negative predictive value was 96.17%， and Youden index was 0.54.The surgical time of low-pressure endometrial aspiration sampling was shorter than that in curettage sampling， the intraoperative blood loss was significantly reduced， VAS score was significantly decreased， and the score of satisfaction was significantly increased.The differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of low-pressure endometrial aspiration sampling was 91.67%， and the satisfaction rate of curettage was 94.67%. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Low-pressure endometrial aspiration sampling technique is an effective， minimally invasive and easily operable means of examination and sampling for endometrial lesions.
[Key words] Low-pressure endometrial aspiration sampling technique； Diagnostic curettage； Endometrial lesions； Examination of pathological issues； Diagnostic value
子宫内膜癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐渐升高，因此对子宫内膜病变诊断需求量也呈爆发式增长。目前，诊断性刮宫仍为国内子宫内膜病变诊断的主要依赖手段，评价结果具有客观性、明确性等优点。但其属于有创操作，可给患者造成明显疼痛感，且具有较高的子宫穿孔、感染等并发症发生率，给临床医师带来较大困扰[1]。而宫腔鏡下子宫内膜活检虽是子宫内膜病变诊断金标准，但由于具有操作技术要求高、检查费用昂贵、麻醉依赖性、相关并发症多等缺点，使其不适合作为子宫内膜病变诊断的常规手段。因此，探寻一种安全、操作简便、经济的子宫内膜取样技术迫在眉睫。近年来，各型子宫内膜取样器不断涌现，因其可采集满意的内膜组织，且具备微创、操作简单等优点，引起临床的广泛关注。在西方发达国家，子宫内膜吸取取样技术已取代刮宫术成为子宫内膜病变诊断首选方法，而在国内该应用并未普及，有关其诊断准确性报道仍较少[2]。本研究于2016年1月～2017年1月完成300例样本检查，通过与诊断性刮宫病理检查结果相比较，探讨低压子宫内膜吸取取样技术在子宫内膜病变中的早期诊断价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年1月～2017年1月就诊于本院，有指征（月经改变、阴道不规则出血、不孕等）而需接受子宫内膜检查的患者300例。均经阴道超声诊断提示子宫内膜厚度超过6 mm，且排除妊娠、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、严重心肝肾功能不全及无法进行随访者，均完善血常规、凝血功能等术前检查。年龄22～60岁，平均（45.42±7.68）岁。本研究均通过我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署研究知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 取材方法 采用自身对照，先采用低压内膜吸引取样管手动采集子宫内膜组织，再行诊断性刮宫。内膜取样具体操作如下：膀胱结石位下，对患者外阴、阴道予以常规消毒，探查子宫位置及大小后，将YSZ-1型一次性低压内膜吸引取样管（苏州宇度医疗器械有限公司）缓缓送至宫腔，抵达宫腔后稍外移，拉动吸引管拉杆，造成负压，贴着子宫壁顺时针转动4～5圈，再逆时针转动4～5圈，以吸取子宫内膜组织，待管内子宫内膜组织装满后，停止拉动，拔出吸引管。内膜组织取样完成后，再次行宫颈消毒，采用宫颈钳钳夹宫颈上唇，并根据宫颈口松紧度以镊子或扩宫棒适当扩张宫颈口，再采用刮匙沿着宫壁及宫角顺时针进行搔刮，以上操作均由同一妇科医师完成，标本均以10%甲醛进行固定，做好标记后送检。
1.2.2 诊断方法 病理检查采用双盲法，由同一位经验丰富的病理科医师对两份标本进行病理诊断与质量评估。
1.3 评价指标
（1）两种方法诊断一致性：计算低压子宫内膜吸取取样与刮宫取样诊断一致率。以完全一致、部分一致、不一致进行评价；完全一致：主要、次要病理诊断均符合；部分一致：主要病理诊断符合，次要病理诊断不相符；不一致：主要病理诊断结果不相符。（2）低压子宫内膜吸取取样对子宫内膜病变诊断的真实性：将刮宫取样病理诊断结果作为标准，计算低压子宫内膜吸取取样对子宫内膜病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数。（3）手术相关指标：记录两种方法手术时间、术中出血量、术后出血停止时间、术中疼痛评分及患者对手术满意度评分；以视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛情况，评分越高表示疼痛越严重；以本院自制检查满意度调查表评价患者满意度，评分越高表示患者越满意。（4）样本满意率：参照文献[3]制定样本质量评估标准：样本量充足，具有理想组织学形态，可对间质、腺体作出评估，能够进行足够病理诊断，为优；子宫内膜组织学形态保存稍欠佳，但基本不影响组织学诊断，为良；样本量较少或内膜组织破碎，为差；满意率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0软件处理研究数据，计量变量采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验；计数变量采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本组300例患者，在采用低压子宫内膜吸取取样技术采集子宫内膜过程中，均与医生有良好配合，配合依从度达100.00%，均取材成功得到样本（未纳入失败样本），并完成组织学诊断。
2.2 两种方法病理诊断一致性分析
本组300例低压子宫内膜吸取取样标本中，病理诊断结果与刮宫取样病理结果完全一致率为80.00%（240/300），部分一致率为16.33%（49/300），不一致率为3.67%（11/300），两种取样方法诊断结果基本一致率高达96.33%（289/300）。见表1。
2.3 低压子宫内膜吸取取样对子宫内膜病变诊断的真实性评价
与刮宫取样病理诊断结果比较，对300例低压子宫内膜吸取取样标本诊断结果予以分析，低压子宫内膜吸取取样对于病理性子宫内膜诊断的灵敏度为54.17%，特异度为100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值96.17%，约登指数为0.54。见表2。
2.4 两种方法手术相关指标比较
低压子宫内膜吸取取样手术时间、术中出血量、术后出血停止时间、疼痛评分、患者满意度评分均明显优于诊断性刮宫取样，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。此外，术中未出现明显并发症，且未发生不良事件。
2.5 两种方法标本满意率比较
低压子宫内膜吸取取样样本满意率为91.67%，诊断性刮宫术样本满意率为94.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
诊断性刮宫是当前国内子宫内膜病变检查首选方法，但其需在手术室进行，所采用器械粗大、硬度高，且检查前常需行宫颈扩张，可造成较明显痛感，多数患者难以忍受，故多需依赖局麻甚至全麻，更有甚者因害怕刮宫所产生疼痛而拒绝手术使得病情延误，而过度的宫腔搔刮，易致宫腔损伤，引起出血、感染、宫腔粘连等一系列并发症[4]。此外，部分子宫极度弯曲患者接受手术时，器械穿过宫颈管过程中可形成假道而易致子宫穿孔[5]。因此，长期以来，寻找一种更为安全、简便的取样手段以代替刮宮术为临床研究热点。近年来，国内外大量妇科学者为此付出巨大努力，卓有成效，各式各样子宫内膜取样器不断涌现，如国外的Pipelle、Explora、Endorette及国内JUSO型、YSZ-1型子宫内膜取样器等。本研究中，将刮宫取样病理诊断结果作为参照，评估低压子宫内膜吸取取样技术对于子宫内膜病变诊断的准确度及安全性，初步得到较为满意的结果。
与诊断性刮宫术相比，子宫内膜吸取取样技术具有操作简单、手术用时短、创伤小、几乎无麻醉要求等优点，且在门诊即可进行，更为方便。子宫内膜取样设备采用无菌包装，一次性使用，无需进行消毒，可降低交叉感染发生的风险，各型取样设备直径均极小，故术前无需扩张宫颈管或仅需轻微扩张，同时亦无需麻醉或仅需局部麻醉。操作产生疼痛多轻微，少数患者可能出现暂时性痛感，取出取样设备便可迅速缓解。本研究采用的国产YSZ-1型吸取管，是国内常用低压内膜吸取取样设备，由一个弯曲聚丙烯内芯和外鞘构成，直径在3 mm以下，取样器远端有直径2.4 mm以下侧孔，经拉动操作杆产生负压，内膜组织便可经此孔吸入官腔。本研究中两种取样方法VAS评分比较显示，低压子宫内膜吸取取样较刮宫取样患者VAS评分明显降低，表明低压子宫内膜吸取取样有效减轻取样疼痛。本研究中，患者配合检查依从度为100%，也支持上述观点。
采集充足子宫内膜组织是确保组织学检查成功之关键。既往研究显示[6，7]，采用子宫内膜取样设备取样可能出现取样不充足问题，但总体上标本质量尚可，且较之刮宫取样无明显劣势。样本量不足情况多见于绝经后女性[8，9]。本组成功取材的300例标本中，负压子宫内膜吸取取样样本满意率为91.67%，与刮宫术的94.67%比较无显著差异。其中出现的不满意样本也多来自绝经后女性，与既往报道一致。可见负压子宫内膜取样有较好样本质量，同时提示针对绝经后女性，手术中应适当增加吸取次数。
安全性上，由于采集时间短、创伤小，子宫内膜吸取过程中出血量较少，术后出血持续时间短，几乎无大出血发生，故检查前后无需使用抗菌药物。本研究结果显示，子宫内膜吸取取样技术较刮宫术手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后出血停止时间明显提前，患者检查满意度评分明显提高，表明低压子宫内膜吸取取样技术有效改善手术时间、手术相关出血情况，从而提高患者满意度。相关研究指出[10]，采用子宫内膜取样设备采集子宫内膜组织时，有约10%患者可出现发汗、低血压、昏厥等不良症状，但抬高患者大腿或停止操作时，症状便可迅速缓解。本研究中，未出现相关症状，检查过程相当顺利。故可认为，负压子宫内膜吸取取样技术安全性较高。
诊断符合率上，本研究显示，低压子宫内膜吸取取样与刮宫取样诊断结果基本一致率达96.33%，这与既往较多报道结果接近[11，12]。子宫内膜病变性质可影响以上两种诊断手段诊断一致率。国外某研究显示[13]，子宫吸取取样与刮宫取样对于子宫内膜增生与不典型增生诊断一致率达95.00%。而两者在子宫内膜癌和不典型增生诊断上，各报道结果不尽相同[14，15]。本研究中低压子宫内膜吸取取样诊断中，漏诊子宫内膜癌4例。目前临床关于子宫内膜吸取取样对于子宫内膜癌诊断准确率上仍存在较大争议[16，17]。以刮宫诊断结果为“金标准”，低压子宫内膜吸取取样对于病理性子宫内膜诊断的灵敏度为54.17%，特异度为100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值96.17%，约登指数为0.54。因此，我们认为，低压子宫内膜吸取取样技术与刮宫术对于子宫内膜病变诊断具有较高一致性。较多研究指出，与刮宫类似，子宫内膜取样设备在诊断子宫内膜息肉、子宫肌瘤上假阴性率较高，这可能与占位性病灶对器械吸取产生障碍而易发生漏诊[18，19]。因此，为减少影响结果因素，本研究排除了子宫息肉、子宫肌瘤病例。该类患者行宫腔镜检查是很有必要的。
本研究表明，低压子宫内膜吸取取样技术对大部分需常规诊断性刮宫病例，如不孕症、绝经后出血等子宫内膜检查，可获得较高诊断准确度。但对于子宫内膜癌可疑者仅可用于初步筛查，对阴性诊断不可轻下结论，必要时应予以宫腔镜检查确认。而对于超声显示存在占位病变者，子宫内膜吸取设备获取样本质量较差，不建议使用。当前，子宫内膜检查指征逐渐扩大，主要有月经改变、阴道不规则出血、不孕、子宫内膜增厚、长期使用雌激素制剂等。亦有学者指出，肥胖、糖尿病、高血压等疾病人群亦有必要进行子宫内膜病变筛查[20]。
综上所述，低压子宫内膜吸取取样技术可取得较理想组织标本，对大部分需刮宫活检病例有较高诊断准确度。且因具备简单易行、微创、安全等优点，低压子宫内膜吸取取样技术可作为需行子宫内膜检查者的另一种选择，适合在基层医院广泛开展。
[参考文献]
[1]沈玲敏，李卫珍，祝勤奋，等.子宫内膜取样器在子宫内膜病变筛查中的临床应用[J].现代实用医学，2017，29（3）：305-307.
[2]邓娟，程明军，朱莉华，等.自制子宫内膜取样器在子宫内膜病变诊断中的应用价值[J].中国临床医学，2017， 24（3）：412-415.
[3]陈小琳，金平，赵娟，等.改良的子宫内膜取样器在子宫内膜病变活检早期诊断中的应用[J].中国实验诊断学，2015，19（7）：1096-1098.
[4]金云兰.子宫内膜病变活检早期诊断中采用改良子宫内膜取样器的效果[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（59）：11756.
[5]鲁俐丽.子宫内膜取样器与子宫内膜分段诊刮结果的对照研究[J].实用妇科内分泌电子杂志，2016，3（17）：74-75.
[6]Dacco" MD，Moustafa M，Papoutsis D，et al.An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier[J]. European Journal of Obstetrics Gynecology & Reproductive Biology，2012，165（2）：299-301.
[7]冷旭，王敏，张淑兰，等.不同方法获取子宫内膜进行组织学诊断的对照研究[J].中华妇产科杂志，2013，48（12）：891-895.
[8]张彤，周蓉，刘晨，等.子宫内膜采集器获取标本的满意度及相关因素对病理诊断符合率的影响[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：655-658.
[9]杨群爱，倪晓君，陈松英，等.影响Pipelle子宫内膜取样的充分性因素分析[J]. 浙江临床医学，2015，17（5）：783-784.
[10]Barut A，Barut F，Arikan I，et al.Comparison of the histopathological diagnoses of preoperative dilatation and curettage and hysterectomy specimens[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2012，38（1）：16-22.
[11]刘慧，王辅林，赵玉梅，等.Pipelle de Cornier子宫内膜取样器与常规诊刮进行组织学诊断的对照研究[J].现代妇产科进展，2013，22（4）：310-313.
[12]冯晓丹，季静，郭洁，等.子宫内膜采集器双重诊断法在绝经后子宫内膜增厚患者诊断中的应用研究[J].医药论坛杂志，2016，37（10）：1-3.
[13]Demirkiran F，Yavuz E，Erenel H，et al. Which is the best technique for endometrial sampling？ Aspiration （pipelle）versus dilatation and curettage（D&C）[J]. Archives of Gynecology & Obstetrics，2012，286（5）：1277-1282.
[14]陈小琳，金平，赵娟，等.改良的子宫内膜取样器在子宫内膜病变活检早期诊断中的应用[J].中国实验诊断学，2015，（7）：1096-1098.
[15]Dreisler E，Poulsen LG，Antonsen SL，et al.EMAS clinical guide：Assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women[J].Maturitas，2013，75（2）：181-190.
[16]Kunaviktikul K，Suprasert P，Khunamornpong S，et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2011，37（6）：483-488.
[17]Liu H，Wang FL，Zhao YM，et al. Comparison of Pipelle sampler with conventional dilatation and curettage（D&C） for Chinese endometrial biopsy[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology the Journal of the Institute of Obstetrics & Gynaecology，2014，35（5）：508-511.
[18]Kazandi M，Okme F，Ergenoglu AM，et al.Comparison of the success of histopathological diagnosis with dilatation-curettage and Pipelle endometrial sampling.[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology the Journal of the Institute of Obstetrics & Gynaecology，2012，32（8）：790-794.
[19]何月明，姜翙，廖昆玲，等.國产子宫内膜组织取材器取样对子宫出血诊断及止血的可行性[J].广东医学，2016， 37（19）：2902-2904.
[20]徐秀君，应丽英.肥胖、糖尿病和高血压与子宫内膜癌前病变和癌的相关性分析[J].肿瘤学杂志，2014，20（11）：925-929.
（收稿日期：2017-08-17）