【摘 要】 通过对大量文献的研究、分析，总结强直性脊柱炎患者心功能、肺功能及骨代谢的变化情况。中医中药在强直性脊柱炎的治疗中起着重要的作用，文章立足于心肺功能及骨代谢，希望能为临床治疗强直性脊柱炎带来一定的借鉴。
【关键词】 脊柱炎，强直性；心功能；肺功能；骨代谢；研究进展
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.08.014
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种临床常见的、原因不明的全身性慢性疾病。多累及中轴关节，引起脊柱与骶髂关节的强直和纤维化。由于AS属结缔组织病，其病变并非局限于关节，多引起关节以外的结缔组织的病变。心脏与肺脏因含有丰富的结缔组织与血管，因此很容易被本病累及。AS的关节外表现如心功能、肺功能及骨代谢的改变等已被重视。本文通过对文献的研究、分析，综述近年来国内外学者对AS心功能、肺功能及骨代谢变化研究的进展，希望为临床工作提供借鉴。
1 AS心功能研究
AS 外周病变可累及血管与结缔组织丰富的心血管系统[1]。AS 相关的心血管疾病的发生率为10%～30%[2]，显著高于普通人群心血管疾病的发生率[3]。AS患者体内存在长期反复发作的免疫炎症，累及心肌与瓣膜，进而引起心肌与瓣膜受损，导致心室舒张功能障碍，瓣膜关闭不全，超声检查可见左室舒张功能下降、二尖瓣关闭不全、主动脉关闭不全等[4]。AS的心脏病变多隐匿发病。心脏病变与病程长短有一定关系，据有关学者统计心脏受累的发病率随年龄增高、病程延长，与髋、肩关节以外的外周关节炎的出现而增加[5]。
齐亚军等[1]采用超声心动图（UCG）检测140例
AS患者心功能变化，并与正常对照组30例进行比较，观察AS患者临床症状、体征及实验室指标与心功能参数相关情况，以探讨其作用机制。发现：①AS组患者UCG心功能变化检测结果异常率为33.56%，正常对照组异常率为9.99%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。②AS患者舒张晚期血流峰值（A 峰）显著升高（P < 0.01），舒张早期血流峰值（E峰）、射血分数、E/A 比值显著降低（P < 0.01）。杨海涛等[6]完成33例（男19例，
女14例）家系成员，均有完整病史记录、临床检查、常规12导联心电图，结果家系成员中发生心房颤动6例， 占总心律失常人数的46%，窦性心动过缓2例，高度房室阻滞1例，病窦综合征1例，
完全性右束支阻滞2例，室内差异性传导1例（排除AS），所有传导系统异常的心律失常占AS 患者总心律失常人数的36%。程秀峰等[7]记录85例AS患者有关的心脏临床表现、心电图（ECG）和UCG，ECG结果显示，8例活动期患者出现左心室高电压，其中3例伴心电轴左偏，发生率与非活动期患者和对照组比较有增高趋势，但差异无统计学意义（P > 0.05）。UCG结果显示，18例活动期患者出现左心室舒张功能障碍，8例左心室肥厚，较非活动期患者和对照组高。活动性AS组ECG及UCG异常率分别为39.22%、75.00%，非活动组分别为11.76%、25.00%，两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。活动期AS患者主动脉瓣受累率、左心室舒张功能障碍及心脏传导阻滞发生率均较非活动期AS患者及正常人高（P < 0.05），
活动期可出现心包炎症和心肌缺血等。90%患者HLA-B27阳性，心脏损害为其临床表现之一，其中21例HLA-B27阳性的活动性AS患者UCG结果均有异常，18例ECG结果异常，非活动组ECG和/或
UCG结果异常者HLA-B27均阳性。目前认为，AS心脏受累与HLA-B27相关，甚至有学者提出“HLA-B27相关心脏病”的概念[8]。
黄林喜等[9]检查85例AS住院患者ECG、彩色多普勒UCG，发现主动脉瓣关闭不全（AI）2例，其中1例是由彩色多普勒UCG检出；传导系统障碍异常为5例，其中右束支传导阻滞（RBBB）
2例，预激综合征2例，室内差异性传导1例，病程均在10年以上；二尖瓣脱垂并关闭不全与AI并存
1例，临床症状较为严重；无症状性心肌缺血5例，室性早博2例，房性早博1例，室速1例；12例出现外周关节症状，与无心脏异常组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。程秀峰等[10]采用UCG观察32例不伴有心血管表现AS患者的心脏形态学、血流动力学和心室舒张功能改变，发现68.75%的出现主动脉弹性减退，21.88%出现主动脉根部增厚或扩张，46.88%出现瓣膜关闭不全，其中主动脉瓣关闭不全发生率为25.00%。二尖瓣关闭不全发生率15.63%，三尖瓣及肺动脉瓣轻微关闭不全各占3.13%。AS 患者左室流出道内径、室间隔厚度及主动脉根宽度较正常对照组高（P < 0.05或
P < 0.01），舒张功能下降。程秀峰等[11]记录
85例AS患者有关的心脏症状、体征和ECG、彩色多普勒UCG及实验室检查结果，统计显示，胸闷、心悸6例，心前区疼痛2例，心动过速4例，心动过缓3例，心律不齐8例，心脏杂音3例。37例ECG异常，异常率为43.53%，表现为房室传导阻滞、不完全右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、左室高电压、长Q-T间期等；48例患者进行UCG检查，正常14例，异常34例，异常率为70.83%，表现为主动脉弹性下降、主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂伴返流、二尖瓣前叶增厚、肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、左心室肥厚、左室舒张功能障碍、心包积液。
2 AS肺功能研究
有研究表明，AS肺损害的发生率达1.5%～
30.0%[12]，且多数患者呼吸道症状缺乏特异性。AS患者在无呼吸道症状或胸片正常时，肺功能已有改变[13]。有人认为，AS患者的胸廓畸形是肺通气功能损害的直接原因和根本原因[14] 。其肺部受累多发胸廓变硬、肺上部囊性纤维化，肺囊性纤维化，这些病变严重影响患者的肺功能，导致肺功能受损，引起患者生活质量的降低。
竺红等[13]采用美国Sensormedics 6 200型人体体积描记仪检测31例AS患者及31例健康人的肺功能，比较两组之间肺功能各项指标。结果发现，20例AS患者肺功能异常占64.52% ，各项肺功能改变：TLC占19.2%、VC占22.5%、MVV占25.7%、FEV1%占3.8%、PEF占51.6%、V50占34.6%、V25占45.1%、DLCO占3.2%、Raw占32.2%、PaO2占7.7%。HLA-B27阳性28例（90.32%），RF阴性31例（100% ）。AS 患者均经过临床检查，未发现呼吸系统异常体征；胸部X线片检查，发现3例AS患者肺纹理增多，占9.68%。张媛等[15]研究环磷酰胺冲击疗法对AS肺功能参数的影响，发现在治疗前AS各项肺功能指标低于正常，CTX-IV在12周后除FEV1%与治疗前比较，无显著变化外，VC、VC %、MVV、MVV %有显著好转（P < 0.05）。
3 AS骨代谢研究
目前，对AS患者骨密度的测定发现，骨量减少或骨质疏松普遍存在，并成为近期研究的焦点，发生率为50%～92%[16]。曾有文献报道，早期AS患者中椎体骨密度下降，AS患者早期腰椎、股骨颈骨密度均降低，可出现骨质疏松；晚期椎体周围韧带骨化，致密新生骨形成的外壳，提高了局部矿化软组织的骨密度值，使腰椎骨密度正常或增高，而股骨颈骨密度仍降低，表明骨质丢失仍在继续[17]。
盘晓燕等[18]认为，RANKL和OPG对调节骨重建和骨丢失起主要的作用。检查52例AS患者血清OPG、RANKL水平，将患者随机分为两组，在分别接受rh TNFR：Fc和补肾中药骨灵汤治疗
24周后，与本组治疗前比较，血清OPG 均显著升高（P < 0.05），RANKL均显著下降（P < 0.05），
OPG/PRANKL比值均显著升高（P < 0.05）；治疗后两组间比较，治疗1组比治疗2组OPG显著升高（P < 0.05），RANKL显著下降（P < 0.05），OPG/PRANKL比值显著升高（P < 0.05）。说明rh TNFR：Fc治疗可显著改善AS 疾病的活动性，调节骨代谢及OPG系统，且阻止骶髂关节及髋关节的骨破坏；骨灵汤联合rh TNFR：Fc 治疗AS，对骨代谢及血OPGP/RANKL水平影响意义更显著
（P < 0.05）。AS的骨代谢改变也存有争议。Szejnfeld VL等[19]对16例AS患者进行骨组织活检，分析其组织学和形态学变化，认为AS的骨量减少主要与矿化不足有关，是骨形成减少而不是骨吸收增加导致的OP。阿孜古丽等[20]临床试验研究初步表明，儿童AS患者HLA-B27抗原的表达与骨代谢功能损伤和修复具有一定程度的关联性。
汪四海等[21]从脾论治AS骨代谢失衡，认为AS的病机以脾虚为先。脾气健运，肝肾充养，筋骨强壮，诸病不生；若脾气亏虚，肝失濡养，肾失所藏，则筋骨失养，痹证乃生。骨代谢失衡贯穿于AS的发生、发展整个过程，前期以脾虚为基础，后期则出现脾肾两虚，骨代谢失衡在AS的发生、发展中起重要作用。阎小萍等[22]通过补肾强督法为主的综合疗法治疗AS，研究表明，骨生成指标BGP、CICP、BAP等值均较治疗前显著增高
（P < 0.05），骨吸收指标CTX、尿DPD较治疗前显著降低（P < 0.05），腰椎、股骨骨密度、跟骨骨密度均较治疗前显著增加（P < 0.05），治疗总有效率为92%～98% ，且未出现不良反应。补肾强督法可以提高AS患者的骨密度，双向调节骨代谢水平，对骨质疏松有显著的治疗作用，疗效确切。吴贺勇等[23]通过动物实验及临床试验证实了补肾中药骨灵片能有效的缓解OP的发生和进展，提高骨密度，调控RANKL及OPG的表达，促进成骨细胞增殖以及矿化结节形成，抑制骨破坏，维持骨平衡。
4 小结与展望
大量临床研究证明，AS患者可出现心功能、肺功能及骨代谢的受累，然而这些病变发病方式多为隐匿起病，临床症状不明显，在临床上多被忽视，故目前对其研究相对局限，因此有必要进行深入研究。心功能、肺功能及骨代谢变化的发病机制异常复杂，仅仅立足于临床研究不利于对疾病的微观研究和整体把握，而动物实验模型现仍不成熟，研究深度不够。总之，我们应进一步拓宽研究思路，提高研究水平，全方位、大样本、多中心、长时间研究AS患者临床症状、生活质量、影像学、免疫学指标的变化，使之对AS的治疗依据更科学、客观、充分。目前，现代医学对于AS的治疗并没有特别有效的方法，主要用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂，长期用药产生的不同程度的胃肠道反应，甚至消化道应激性溃疡等副作用与其治疗作用一样不应被忽视；沉重的经济负担，也是本病诊治过程中急需解决的问题。以中医药为主导或是结合中医药联合治疗AS患者的心功能、肺功能及骨代谢的报道屡见不鲜，并且疗效明确，因此中医药在AS的治疗上具有着独特的优势。今后中医药在干预AS心功能、肺功能及骨代谢等方面，可能会起重大作用。
5 参考文献
[1]齐亚军，刘健，曹云祥，等.140例强直性脊柱炎患者的心功能变化及相关性分析[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：5-8.
[2]Roldan CA.Valvular and coronary heart disease in systemic inflammatory diseases：Systemic Disorders in heart diseas[J].Heart，2008，94（8）：1089-1101.
[3]Peters MJL，Visman I，Nielen MM，et al.Ankylosing spondylitis：a risk factor for myocardial infarction？ [J].Ann Rheum Dis，2010，69（3）：579-581.
[4]刘磊.中医健脾单元疗法对强直性脊柱炎患者疗效、心肺功能的影响及机制研究[D].合肥：安徽中医学院，2013.
[5]齐亚军，刘健，孙玥，等.强直性脊柱炎心功能变化及干预研究进展[J].中国临床保健杂志，2012，15（5）：466-469.
[6]杨海涛，孙超峰，薛小临，等.HLA-B27阴性强直性脊柱炎一家系心脏损害的心电图特征[J].临床心电学杂志，2008，17（1）：40-41.
[7]程秀峰，谭魁麟，金琰，等.活动期强直性脊柱炎心脏受累表现[J].临床内科杂志，2003，20（6）：317-318.
[8]Bergfeldt L.HLA-B27-associated cardiac disease[J].Ann Intern Med，1997，127（8）：621-629.
（下转第61页）
（上接第48页）
[9]黄林喜，曾庆馀.强直性脊柱炎的心脏损害[J].实用医学杂志，1999，15（3）：204.
[10]程秀峰，谭魁麟，谭军.强直性脊柱炎心脏损害的超声改变[J].实用医技杂志，2002，9（11）：820-821.
[11]程秀峰，谭魁麟.强直性脊柱炎心脏损害的临床分
析[J].江苏医药，2002，28（12）：919-920.
[12]蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学[M].北京：科学出版社，1995：941- 964.
[13]竺红，宫怡，池淑红.强直性脊柱炎致肺功能损害的探讨[J].宁夏医学院学报，2004，26（2）：92-93.
[14]应明，高建华，李光业，等.特发性脊柱侧凸对肺通气功能的损害[J].第二军医大学学报，1991，12（5）：433.
[15]张媛，蒋永艳，杨剑辉，等.环磷酰胺冲击疗法对强直性脊柱炎肺功能参数的影响[J].前卫医药杂志，1999，16（2）：94.
[16]孔维萍，阎小萍，秦林林，等.强直性脊柱炎并骨质疏松97例临床观察[J].中医正骨，2005，17（11）：3-6.
[17]宋淑菊，马骥良.强直性脊柱炎骨质疏松30例临床分析[J].中国实用内科杂志，2003，23（1）：
33-35.
[18]盘晓燕，李娟，戴森华，等.骨灵汤联合rh TNFR： Fc对强直性脊柱炎骨代谢、影像学及血清OPG/PRANKL的影响[J].中国骨质疏松杂志，2009，
15（3）：201-205.
[19]Szejnfeld VL，Monier-Faugere MC，Bogner BJ，et a1.
Systemic osteopenia and mineralization defect in patients with ankylosings pondylitis[J].J Rheumatol，1997，24（4）：683-688.
[20]阿孜古丽，王丽，陈程，等.儿童强直性脊柱炎HLA-B27抗原表达与骨损害关系的临床研究[J].中国校医，2006，20（1）：25-26.
[21]汪四海，刘健，张金山.从脾论治强直性脊柱炎骨代谢失衡理论探讨[J].中华中医药杂志，2013，28（8）：2233-2235.
[22]阎小萍，陶庆文，孔维萍，等.补肾强督法为主的综合疗法治疗强直性脊柱炎临床和实验系列研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：10-18.
[23]吴贺勇，李娟，唐井钢.补肾中药对破骨细胞骨吸收功能的影响[J].中国康复医学杂志，2005，20（4）：248-250.
收稿日期：2014-06-03；修回日期：2014-07-01