[摘要] 目的 探讨溶栓后时间优化行PCI术与直接行PCI术治疗青年心肌梗死的效果及对患者心功能、自主神经功能恢复的影响。 方法 选取2017年1月～2018年10月我院收治的88例青年心肌梗死患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各44例。对照组采用PPCI进行治疗，观察组采用溶栓后时间优化PCI术进行治疗。比较两组疗效、心功能以及HRV。 结果 治疗后，观察组LVEF、SV、SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明显高于对照组（P<0.05）。观察组总有效率为93.18%，对照组总有效率为95.45%，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 溶栓后时间优化行PCI术与直接行PCI术对青年心肌梗死患者的疗效相当，且前者能够减小对心肌的再灌注损伤，提高心功能，促进心脏自主神经功能的恢复。
[关键词] 经皮冠状动脉介入术;溶栓治疗;青年;心肌梗死
[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）14-0048-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of time-optimized PCI after thrombolysis and direct PCI on the treatment of myocardial infarction in young patients and the effects on cardiac function and autonomic function recovery. Methods 88 young patients with myocardial infarction admitted in our hospital from January 2017 to October 2018 were randomly divided into the control group and the observation group， with 44 cases in each group. The control group was treated with PPCI， and the observation group was treated with time-optimized PCI after thrombolysis. The efficacy， cardiac function， and HRV were compared between the two groups. Results After treatment， the LVEF， SV， SDNN， SDANN， SDNNIDX， rMSSD and PNN50 in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The total effective rate was 93.18% in the observation group and 95.45% in the control group. The difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Time-optimized PCI after thrombolysis and direct PCI are equivalent in the efficacy of young patients with myocardial infarction， and the former can reduce myocardial reperfusion injury， improve cardiac function and promote the recovery of cardiac autonomic function.
[Key words] Percutaneous coronary intervention; Thrombolytic therapy; Youth; Myocardial infarction
青年心肌梗死是指40岁以下人群发生的急性心肌梗死，多见于男性，其是由于患者的冠状动脉出现狭窄或梗死而引起的冠脉血流不足，最终导致心肌处于持续缺血缺氧的状态[1]。临床表现主要以突发性胸痛为主，并常伴有心脏自主神经功能的异常，若不及时诊治极易发生心律失常、心力衰竭，甚至心脏破裂，严重威胁患者的生命安全[2]。直接经皮冠状动脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PPCI）治疗是最有效的治疗方式，可有效恢复冠脉血流，解除心肌梗阻，阻止心室重构。但多数患者因首诊医院经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）治疗水平不够、转运距离远等原因错过心肌最佳再灌注时机而得不到有效的救治。研究发现，对无法直接行PCI的心梗患者早期给予溶栓治疗，后期再行PCI可明显改善冠脉血流和心率變异性，促进自主神经功能的恢复[3]。因此，本研究就溶栓后时间优化行PCI术与直接行PCI术治疗青年心肌梗死的效果及对患者心功能、自主神经功能恢复的影响进行分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2018年10月我院收治的88例青年心肌梗死患者为研究对象。纳入标准：①符合2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》中对心肌梗死的诊断标准[4];②年龄20～40岁;③首次发病且发病时间<12 h;④自愿签署知情同意书。排除标准：①既往有心脏手术史者;②有严重的出血倾向者;③合并其他导致胸部疼痛疾病者;④合并风湿性心脏病、感染性心内膜炎者。采用随机数表法分为对照组和观察组，各44例。对照组中男28例、女16例;年龄22～38岁，平均（35.84±6.29）岁;发病时间0.50～6.00 h，平均（2.62±1.12）h;梗死部位：前壁18例、侧壁11例、下壁8例、后壁7例。观察组中男27例、女17例;年龄21～40岁，平均（36.01±6.40）岁;发病时间0.50～5.80 h，平均（2.65±1.08）h;梗死部位：前壁17例、侧壁13例、下壁9例、后壁5例。两组一般资料比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
所有患者均给予吸氧、持续心电监护，并常规应用硝酸甘油、肝素、利尿剂及抗心律失常药物。对照组采用PPCI治疗：迅速口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，100 mg）300 mg、氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，国药准字J20130083，75 mg）600 mg，静滴低分子肝素（齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429，0.4 mL：5000 IU）3000～4000 IU，经冠状动脉造影定位后行球囊扩张、支架植入术，同时注入10 μg/kg剂量的替罗非班（沈阳新马药业有限公司，国药准字H20153204，5 mg），以0.10 μg/（kg·min）外周维持。观察组采用溶栓后时间优化PCI术治疗。同对照组服用阿司匹林与氯吡格雷后再进行溶栓。溶栓方法：阿替普酶（德国勃林格殷格翰公司，S20110051， 20 mg），8 mg静脉缓慢推注，42 mg静脉滴注维持;替罗非班以0.15 μg/（kg·min）滴注。溶栓開始后密切观察患者心电图，当患者胸痛症状明显缓解、心电图ST段回落提示溶栓成功，1 d后复查冠状动脉造影，当症状及心电图未达上述改变则行PCI进行补救，方法同前。两组术后均应用抗血小板药物行常规治疗，1周后评价疗效。
1.3 观察指标
（1）心功能检测：治疗前后，使用荷兰Philips公司生产的IE33型超声显像仪测定每搏输出量（Stroke Volume，SV）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左室收缩末期内径（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）和左室舒张末期内径（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）。（2）自主神经功能恢复评估：主要由心率变异性（Heart Rate Variability，HRV）进行反映：治疗前后，使用美国BMS Holter C3000 心电分析系统检测24 h所有窦性心搏RR间期的标准差（Standard Diviation of NN Intervals，SDNN）、24 h每5分钟所有RR间期标准差的平均值（Standard Deviation of Normal RR Intervals Index，SDNNIDX）、24 h内每5分钟的RR间期平均值的标准差（Standard Diviation of Average 5min NN Intervals，SDANN）、相邻RR间期相差≥50 ms的个数占次数的比值（Percentage of Differences Exceeding 50 ms Between Adjacent Normal Number of Intervals，PNN50）以及相邻RR间期差值均方的平方根（Root Mean Square of Successive Differences，rMSSD）。（3）疗效评定：根据心肌梗死溶栓试验（Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI）冠状动脉血流分级采取三级评价标准[5]。显效：TIMI Ⅲ级，即完全灌流，造影剂在远端血管快速完全充盈;有效：TIMI Ⅱ级，即部分灌流，造影剂可通过梗阻部位，远端血管充盈速度缓慢;无效：TIMI Ⅰ级，微灌流，造影剂可通过梗阻部位，远端血管无血流充盈，TIMI 0级，无灌流，梗阻部位及远端血管无造影剂充盈。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法
使用软件SPSS24.0进行统计分析。计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验。检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 两组治疗疗效比较
两组疗效差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组心功能比较
治疗后，观察组LVEF、SV明显高于对照组（P<0.05），LVESD、LVEDD与对照组相比无明显差异（P>0.05），见表2。
2.3两组HRV比较
治疗后，观察组SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明显高于对照组（P<0.05），见表3。
3讨论
流行病学资料表明，我国每年发生急性心肌梗死的人数在不断上升，且具有年轻化的趋势[6]。冠状动脉粥样硬化仍然是青年心肌梗死的主要病因，其主要以缺血性胸痛为典型临床表现，但由于多数患者首发症状为放射部位疼痛，导致常误诊并发生猝死，因此及时疏通梗阻的血管对患者的预后非常重要。研究发现，心室重塑在心梗患者的预后中扮演着重要的角色[7]。心肌在血流供应阻断后的24 h内心肌细胞会因为缺血、缺氧导致细胞内产生大量氧自由基，严重损害心肌细胞的正常生理功能。在心肌细胞受损后，左心室随之出现大小、形态及功能的改变，即心肌重塑，表现为心室壁膨出、心室壁变薄和心腔增大，久而久之，病情将会进展为心力衰竭。心肌梗死的预后与梗死部位、面积以及血管闭塞时间关系密切，因此，如何快速准确地对青年心肌梗死患者进行诊断，并尽早开通闭塞血管、恢复梗死心肌的血供已成为临床研究的热点。
研究证实，从出现心肌梗死到再次开通闭塞血管，使心肌再次得到灌注的时间极为重要，开通闭塞血管的时间越短，心肌发生再灌注损伤的可能性就越小，心室重塑的进程就能被早期阻断[8-9]。急诊PPCI能够快速开通梗死相关动脉，解除血管梗阻，保持血流畅通，拯救濒临死亡的心肌，是青年心肌梗死患者恢复再灌注的最有效方法[10]。但是具有行PPCI水平的医院数量较少，这就导致很多心梗患者无法及时行PPCI治疗，往往会因为心肌缺血时间过长发生再灌注损伤，并引发心脏自主神经功能紊乱，甚至恶性心律失常。对于此类患者，溶栓后时间优化行PCI治疗为其带来了希望。使用尿激酶原、阿替普酶等特异性纤溶酶原激活剂进行治疗简单易行，且其在基层医院中基本普及，更具有再灌注的时间优势。本研究中，观察组总有效率为93.18%，与对照组（95.45%）无明显差异，表明溶栓后时间优化行PCI术能够有效开通青年心肌梗死患者闭塞的血管，恢复心肌的血液供应，与PPCI具有相同的开通梗死血管的作用，该结果基本与既往文献[11-12]报道一致。
心肌梗死后，心臟就会开始心室重构的进程，即使后期成功开通血管，也会发生再灌注损伤，造成心肌细胞的体积代偿性增大，心功能逐渐减退甚至衰竭[13]。本研究中，观察组LVEF、SV明显高于对照组，这表明溶栓后时间优化行PCI术能提高患者术后的心脏射血分数和心输出量，但LVESD、LVEDD与对照组相比无明显差异。究其原因，笔者认为PPCI对人员的要求较高，特别是球囊不能在90 min内成功放入的患者会拖延治疗时间，增加再灌注损伤的风险，使PPCI获益降低，溶栓后时间优化行PCI则更具优势，而两组患者最终均成功开通了血管，恢复了心肌的血供，阻断了心肌重塑的进程，因此，两组患者的LVESD、LVEDD差异并不明显。有研究表明，心脏自主神经功能紊乱是心肌梗死的主要病理生理变化，主要表现为交感神经活性增强而迷走神经张力下降，交感神经激活会引起儿茶酚胺分泌增多，导致发生心肌凋亡和恶性心律失常的风险大大增加[14-16]。HRV是判断心脏自主神经功能无创且准确的独立因子，在判断青年心肌梗死患者的病情及预后等方面具有重要的意义。本研究中，观察组患者SDNN、SDANN、SDNNIDX、rMSSD、PNN50均明显高于对照组，表明溶栓后时间优化行PCI术能够改善青年心肌梗死患者的心率变异性，促进心脏自主神经功能的恢复，远期预后效果更好。
综上所述，溶栓后时间优化行PCI术与直接行PCI术对青年心肌梗死患者具有同样的治疗效果，且前者能够减小对心肌的再灌注损伤，提高心功能，促进心脏自主神经功能的恢复，值得临床推广。
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（收稿日期：2018-12-17）