【摘要】 截至2011年中国的糖尿病患者已达9200万人，位居世界第一，严重威胁国民的健康，成为我国社区卫生服务中重点管理的慢性疾病之一。糖尿病的社区管理已被证明是目前最有效控制途径。为了探索糖尿病社区管理模式，改变社区糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，本文综合论述了国内外糖尿病社区管理的方法和经验，为我国糖尿病社区管理提供有益意见和建议。
【關键词】 糖尿病； 社区管理； 研究进展
Research Progress in Community Management of Diabetes Mellitus/PENG Zhang-mei，QIU Wei-li.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：145-148
【Abstract】 By 2011，China had reached 92 million people with diabetes， ranking first in the world，and seriously threatening the health of the nation，it has become one of the most important chronic diseases in the community health service.Community management of diabetes has been shown to be the most effective route of control.In order to explore the diabetes community management mode，change the community diabetes management level is not high，the situation of the low rate of effective control，this paper discusses the methods and experiences of domestic and foreign management of diabetes community，provide useful comments and suggestions for the management of diabetes community in China.
【Key words】 Diabete mellitus； Community management； Research progress
First-author’s address：Shantou University of Medical College，Shantou 515041，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.044
1 背景
糖尿病是最复杂的慢性终身性疾病之一，晚期并发症严重威胁人们的身心健康，目前已经成为我国继肿瘤、心血管疾病之后的第3位慢性非传染性疾病。糖尿病是由多种因素所致的慢性血糖升高，据估计，截至2030年全球糖尿病患者的数量将高达5.22亿[1-2]。据统计，截至2011年中国的糖尿病患者已达9200万人，其中60岁以上的老年人已达20%以上[3]，位居世界第一，严重威胁国人的健康。鉴于我国庞大的糖尿病患者数量，单纯依靠大医院，很难控制严峻的糖尿病局面，我国医疗保障体系不健全，社区医疗机构发展迟缓[4]，致使患者，尤其是偏远地区的患者，难以按时就诊，加上对糖尿病危害认识不足，遵医用药依从性差，糖尿病难以得到有效的控制，并发症出现较早，严重影响患者的生活质量及寿命。相关研究表明，以社区为基础对糖尿病患者实行家庭护理，持续开展健康促进，有利于社区糖尿病患者的康复[5-9]，是预防和控制糖尿病的最佳策略。为了探索糖尿病社区管理模式，改变社区糖尿病管理水平不高、有效控制率低的局面，笔者收集了国内外有关糖尿病社区管理的方法和经验进行综述总结，以期为我国糖尿病的社区管理提供借鉴。
2 糖尿病患者的社区管理
社区在健康促进、疾病预防及慢性疾病管理中起着至关重要的作用。糖尿病患者的社区管理主要是社区医务人员针对患者可能存在的危险因素、危险行为进行监测、随访，并尽可能详细讲解危险因素及危险行为的危害，使患者可对自身的不良行为有较好的认识，并能得到自我克服改正[10]，提高患者治疗依从性。通过社区管理，对患者血糖进行监测很重要，而且很便捷，易于被应用。患者选择在社区医疗机构监测，也可以在家庭自己监测，每天至少监测2次，有什么问题可以及时问社区的全科医生，这有益于及时调节降糖药物的剂量或者种类。平常社区卫生服务中心或卫生站也可进行电话随访，如果患者不方便亲自到社区医疗机构，则医护人员可以进行家访，了解患者病情，予以必要的检查、支持处理，必要时转诊。此外，对于糖尿病患者的康复，有条件的社区还可在社区配备体育健康教练，向患者提供如家庭步行团、创立运动类或艺术类节日及比赛、徒步远行等方面的集体活动和体育锻炼指导，也可以招募志愿者或招聘社区成员通过医生培训作为管理人员对患者进行管理[11]。据Mendham等[12]和Canuto等[13]的研究，在社区内建立以运动为基础的干预组织，并由社区成员干预管理，能提高患者依从性并能持续坚持。或与二级以上医院建立远程会诊，当社区医生碰到不能解决的问题，可通过远程会诊，得到内分泌专科医师的指导，并能减少患者不必要的麻烦及费用，尤其是边远地区的患者[14-15]。
2.1 健康教育 糖尿病患者血糖若长期控制不理想可引起多种并发症，导致残疾或死亡，严重影响患者的生活质量及预后。更好的控制糖尿病仅仅药物是不够的，糖尿病的健康教育在糖尿病控制和健康促进中也起着重要作用[16]。健康教育是有目的、有计划、有组织、有系统的，使人们建立正确的生活观念及掌握足够的知识，并选择健康行为。良好的健康教育可充分调动患者的主观能动性，利于患者改变不良生活习惯，积极配合治疗，有效防止各种并发症的发生和发展，降低医药费用，患者、家庭、社会均受益[17]。健康教育内容主要包括：糖尿病相关知识及糖尿病并发症教育、饮食教育、运动行为、药物治疗教育。糖尿病基本知识的教育能让患者乃至家属认识糖尿病的发生、发展机制，从而对糖尿病有较好的认识。糖尿病的并发症几乎涉及全身所有器官系统，包括糖尿病眼病、肾病、神经病变、心脑血管疾病、糖尿病足等。并发症教育旨在于让患者了解糖尿病的各种危害，从而更好配合治疗，自觉遵医嘱，使糖尿病得到有效的控制，延缓并发症的发生、提高患者生活质量，延长患者寿命。
血糖水平的难于控制很大一部分原因是因为患者缺乏对饮食营养知识及正确的饮食指导[18]。肥胖是导致糖尿病的独立影响因素[19-20]，饮食建议以清淡口味为主，每餐饱不过七分，少食多餐方式，社区医生可根据每例患者制定合适的饮食方案。良好的作息习惯保持除了能每天充足的精力外，还有利于内分泌系统的稳定，利于血糖的调节。而增加体力活動有利于保持体形及消耗热能[21]。Fagour等[22]和Mynarski等[23]的研究显示，加强运动，运动可以增加胰岛素的敏感性、控制体重及改善心血管风险控制。Knowler等[24]和Tuomilehto等[25]的研究认为改善饮食结构、增加运动，从而保持正常体重可使糖尿病的发病率减少约60%。但运动需要强调适当，不能忽视运动的潜在风险。改变不良生活习惯，如改变久坐的生活习惯。糖尿病是一种慢性疾病，需要长期坚持服药，药物治疗教育显得特别重要，对于需要注射胰岛素的患者，在运动前注射的胰岛素剂量未正确调整，患者可能会在运动过程中或运动后一段时间发生低血糖[26]。这是必须引起注意的，应向应用胰岛素的患者宣教。社区医疗服务管理可通过帮助监督糖尿病患者用药、监测血糖情况，及时调整药物用量或种类。
2.2 药物管理 糖尿病患者需要长期甚至终身进行药物治疗。降糖药有很多种类，最常用的有双胍类、磺脲类药物、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、格列奈类胰岛素促分泌剂、胰岛素治疗，各种降糖药的不良反应也不尽相同。对于2型糖尿病首选药物是二甲双胍，因其有效、安全、低血糖反应风险低，但用药剂量较大时易引起腹泻，所以通常从小剂量开始，逐渐增加直至能耐受的剂量，优选500 mg缓释片，最大剂量不超过1000 mg，一旦用药，就要对患者的血糖进行每天检测，一直到血糖控制在正常指标内一个月以上，再用已经滴定的量让患者继续服用。一方面，用药最少，作用较明显，并能减少并发症的发生；另一方面，费用较少。当一种药物仍不能很好控制血糖时，根据患者的实际需要加用其他降糖药或胰岛素；对于1型糖尿病及妊娠期糖尿病患者胰岛素是首选。在治疗糖尿病，尤其是老年糖尿病患者，为防止并发症的出现，常需要加用其他辅助药物。
2.3 注重患者心理健康 糖尿病是一种慢性终身性疾病，患者需要注意控制饮食，每天服药或注射胰岛素，明显地限制了患者的自由。对于这种突如其来的不适，糖尿病患者容易情绪低落，有很大部分患者还会担心家庭、工作、经济、婚姻等问题而烦恼焦虑，容易产生猜疑，对抗治疗。家庭作为人类社会最基本的生活单位，也是家庭成员身心健康发展的重要场所。据Trief等[27]的研究认为，和谐的家庭环境，能让糖尿病患者更好地适应病情、树立信心并依从治疗。因此作为家庭成员，应该予患者关爱、鼓励以及必要的照顾。良好的社会支持也能够提高患者的遵医依从性，而依从性在自我管理疾病并控制疾病发展中起着至关重要的作用[28]。作为社区医疗服务人员，宣传糖尿病防治相关知识、建立良好的医患关系、必要的心理咨询辅导，指导患者正确看待疾病，积极配合治疗是非常重要的。
3 远程健康管理
在信息发达的时代，网络给卫生事业带来了很大益处。近年来已经出现了一种针对慢病的网络管理模式，即U-健康管理系统，利用这个系统，患者可通过网络传送相关信息，如患者基本信息、血糖值、饮食、服药情况等到医院，医务人员可以根据相关信息指导患者进行饮食、用药、运动等的自我管理，此外，这个系统还有评估及预测功能。研究表明，通过远程网络管理可降低血糖及HbAC，甚至降低糖尿病并发症的发生，提高患者的治疗依从性[29-30]。目前很多地区的社区卫生服务中心已经和上级医院建立了医联体及病例共享系统，社区卫生服务中心根据患者病情严重程度，及时联系上级医院医师咨询，社区医师也可以通过系统把病例上传上级医院，请专家会诊，决定患者是否转上级医院进一步治疗；对于从上级医院出院回到社区的患者，社区全科医师可以通过远程病例系统了解患者住院期间诊治情况，对出院患者制定更好的康复方案，促进患者的健康康复。
社区医疗管理是一个已经存在，并且近几年被再度受到高度重视的模式。社区医疗服务的管理从生物-心理-社会角度全面了解每例患者的情况，糖尿病患者和其他慢性疾病患者类似，几乎伴随患者终身，除了给予正确的药物处理，更应关注患者心理、行为生活方式的健康。
正确的社区管理可降低糖尿病的发病率、伤残率、死亡率，延缓并发症的发生、提高患者生活质量，延长患者寿命。社区管理可以同时关注患者的生活、社会环境，运用生物-心理-社会的新现代医学模式对患者开展可及性、协调性、综合性、个体化的治疗照顾，这是大医院不能或者难以做到的。现在社区医疗又迎来新的春天，将给糖尿病患者的进行方便、快捷的疾病控制，有效提高患者生活质量，延长寿命带来福音，也将为健康中国做出应有的贡献。
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（收稿日期：2017-06-28） （本文编辑：张爽）